中国医师协会麻醉学医师分会常委麻醉学分会器官移植麻醉学组副组长第十二届麻醉学分会委员候选人湖北省麻醉学会常委武汉市麻醉学会主任委员中华麻醉学杂志,临床外科杂志编委 罕少疾病杂志编委 , 临床麻醉学杂志通讯编委PLoS one、Chin Med J 等审稿人以第一作者或通讯作者发表论文60余篇，其中SCI论文近20篇,参加专著编写20余部。承担国家自然科学基金等资助科研课题10余项，部分科研项目获湖北省科技进步二等奖及武汉市科技进步三等奖博士、华中科技大学二级教授、主任医师、博士生导师，同济医院麻醉学教研室主任围术期输血与血液保护围术期输血与血液保护华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室同济医院麻醉学教研室罗罗 爱爱 林林全全 世世 界界全世界全世界85008500万单位万单位RBCs/RBCs/年年美国美国15001500万单位万单位RBCs/RBCs/年年( (为全球为全球18%)18%)中国中国 近近200200万单位万单位RBCs/RBCs/年（年（20112011）需求量巨大需求量巨大vsvs血源紧张（中国）血源紧张（中国）全国医院用血量（全国医院用血量（20112011年年 ） 39353935吨吨 手术科室病人用血手术科室病人用血2/32/320002000吨吨 全国为手术献血人次全国为手术献血人次200ml/200ml/人次人次 10001000万万 全国直接医疗费用全国直接医疗费用7070亿元亿元n n19981998年年1010月月1 1日日献血法献血法n n20002000年卫生部年卫生部临床输血技术规范临床输血技术规范n nWHOWHO定定6 6月月1414日为日为“ “世界献血日世界献血日” ”北京市近几年临床输血北京市近几年临床输血资料来源：北京血库告急，中国青年报 2006-1-13全国临床输血不断增加全国临床输血不断增加资料来源：卫生部医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话1667年 首次尝试用哺乳动物的血输给人1818年 开始同种异体输血19011901年年 奥地利学者卡尔奥地利学者卡尔 兰德斯坦纳（兰德斯坦纳（Karl Karl LandsteinerLandsteiner）发现）发现ABOABO血型，血型，19301930年获得诺贝年获得诺贝尔医学奖尔医学奖 输血历史输血历史血源极其短缺输入同种异体 血液重大传染性疾病的传播 肺损伤、免疫抑制 肿瘤和结核复发输输 血血9输血的风险输血的风险n n输血反应输血反应n n输血相关传染病输血相关传染病n n输血相关急性肺损伤（输血相关急性肺损伤（TRALITRALI）n n输血相关循环超负荷（输血相关循环超负荷（TACOTACO）n n输血相关的免疫调节（输血相关的免疫调节（TRIMTRIM）n n血液储存相关损害血液储存相关损害血源传播性疾病（1）n n20062006年卫生部统计，随着疫苗接种率提高，乙年卫生部统计，随着疫苗接种率提高，乙 肝病毒携带率明显降低肝病毒携带率明显降低n n仍仍有有7.18%7.18%人口（约人口（约93009300万人）携带乙肝病毒万人）携带乙肝病毒中国网健康中国网健康，20082008年年4 4月月2121日日特殊人群中丙肝病毒携带者达特殊人群中丙肝病毒携带者达70%70% 90% 90%的丙肝是由输血传播的丙肝是由输血传播 输血后丙肝发病率高达输血后丙肝发病率高达10-20% 10-20% 林夕夕，林夕夕，协和医院院报协和医院院报，20052005年第年第6 6期期Zhang Feng，China Daily, Dec 1st , 2005由于 “窗口期”的存在，已导致多例输血感染丙肝、艾滋病 乙肝乙肝:1-2:1-2周周 丙肝：丙肝：2-42-4周周 艾滋病：2-4周（3-9月）血源传播性疾病（2）免疫反应每次异体输血都相当于一次每次异体输血都相当于一次小型器官移植小型器官移植n n增加术后感染率增加术后感染率（Leal-Noval SR, et al. Chest, 2001,119: 1461-1468Leal-Noval SR, et al. Chest, 2001,119: 1461-1468）n n促进肿瘤生长及复发促进肿瘤生长及复发（Spahn DR, et al. Anesthesiology 2008, Spahn DR, et al. Anesthesiology 2008, 109:9513109:9513）n n输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤（Rana R, et al. Transfusion, 2006, 46(9): Rana R, et al. Transfusion, 2006, 46(9): 1478-14831478-1483）风险增加 2.18Nosotti M, et al. Chest, 2003, 124(1):102-107输血致肿瘤患者术后生存时间缩短输血致肿瘤患者术后生存时间缩短输血(13.31.22)不输血(12.51.20)52%71%281例患者肺癌I期术后6年生存率Busch OR, et al. Ann Surg, 1994, 220(6): 791-79输血（143）不输血（277）20%3%输血导致肿瘤术后局部复发420例结肠癌患者术后4年肿瘤局部复发危重病人输注红细胞后危重病人输注红细胞后Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36(9):2667-74死 亡感染性并发症急性呼吸窘迫综合征Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340(6):409-17838838例转入例转入ICUICU病人生存率比较病人生存率比较7-9 g/dL10-12 g/dL限制性输血（418）vs开放性输血（420）(除急性心梗和心绞痛病人）P=0.05 14天 15 天p院内死亡率1.7%2.8%0.0004机械通气时间延长5.6%9.7%0.001肾衰竭1.6%2.7%0.0031 年死亡率7%11%0.001心外科手术病人心外科手术病人 ( (从从 19981998年年6 6月月3030日至日至20062006年年1 1月月3030日日) )n n2,8722,872例病人，输注红细胞储存时间例病人，输注红细胞储存时间 1414天天n n3,1303,130例病人，输注红细胞储存时间例病人，输注红细胞储存时间 1515天天Koch CG, et al. N Engl J Med, 2008, 358(12):1229-39.红细胞储存时间vs心外科手术后并发症n nRBCRBC形态、功能变化形态、功能变化 刚性增加，刚性增加，变形能力下降变形能力下降n nATPATP含量减少含量减少, , 细胞膜磷脂丢失，细胞膜磷脂丢失，易被破坏易被破坏n nNO NO 耗尽，耗尽， fHBfHB增加，增加，导致血管收缩导致血管收缩n n2, 3-DPG 2, 3-DPG 下降（下降（1 1周后检测不到）周后检测不到）导致导致HbHb与与OO2 2 结合能力增强，结合能力增强，OO2 2难以释放进入组织难以释放进入组织血液储存 形态、结构变化，功能下降Dzik W. et al. Transfus Med, 2008, 18(4):260-5. Barshtein G, et al. Transfus Med Rev, 2011 25(1):24-35.医学教育和医疗流程转变医学教育和医疗流程转变输血输血? vs ? vs 不输血不输血? ?全球围手术期输血指征全球围手术期输血指征美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASAASA）n n19801980：HbHb100 g/L 100 g/L 或或 Hct)1L1L 病人），分为实验病人），分为实验 与对照组与对照组全世界：Hb 10g/dl不需输血多中心、大样本临床验证 规范化输血 证明实施临床输血技术规范的重要性和可行性 观念改变观念改变n n血液血液 补品补品血液特殊的药物血液特殊的药物n n低血容量低血容量 贫血贫血合理血液稀释保证氧供合理血液稀释保证氧供可行的措施n n减少出血减少出血n n严格掌握输血指征严格掌握输血指征n n增加自体输血增加自体输血术前储备自体血术前储备自体血急性等（超）容血液稀释急性等（超）容血液稀释术中术中/ /术后血液回收术后血液回收手术出血相关危险因素手术出血相关危险因素n n合并症（合并症（ 高血压、高血压、 血友病等）血友病等）n n肝功能肝功能n n年龄年龄n n病变性质及部位病变性质及部位n n手术次数手术次数n n急诊急诊减少手术出血减少手术出血提倡新概念提倡新概念n n精确手术精确手术n n无血手术无血手术提高手术技能提高手术技能直肠癌根治术直肠癌根治术过去出血量：过去出血量：5001000ml5001000ml目前出血量：目前出血量：50100ml50100ml普及微创技术普及微创技术胆囊切除术胆囊切除术过去出血量：过去出血量：100400ml100400ml目前出血量：目前出血量：1050ml1050ml术 前 管 理（1）术前评估术前评估n n心肺功能心肺功能n n血红蛋白血红蛋白 术前纠正贫血术前纠正贫血 心脏：代偿贫血心脏：代偿贫血 肺：功能肺：功能n n凝血凝血 术前纠正凝血异常术前纠正凝血异常知情同意书：知情同意书：节血技术节血技术术 前 管 理（2）术前预存自体血术前预存自体血 （preoperative autologous blood donationpreoperative autologous blood donation，PABDPABD）n n18601860年年, ,博莱诺德，博莱诺德，USAUSAn n欧美广受推崇欧美广受推崇收集自体血收集自体血（10-15 ml/kg, 10-15 ml/kg, 麻醉后手术开始前）麻醉后手术开始前）急性等容血液稀释急性等容血液稀释 (ANH) (ANH)（轻，中，重）轻，中，重） 简单、经济简单、经济 安全、有效安全、有效 自体新鲜血（自体新鲜血（含含凝血成分）凝血成分）术术 中中 管管 理（理（1 1）急性等容血液稀释（1）同步交换全血使用等渗胶体 (1:1)使用等渗晶体 (3:1)或急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（2 2）不需检测血型不需检测血型无输错血可能无输错血可能按采集时相反顺序输入体内按采集时相反顺序输入体内减少失血减少失血n n外科技术外科技术 明确问题明确问题 娴熟娴熟的手术技术（的手术技术（双极电凝等）双极电凝等） 止血带止血带 技术设备技术设备 纤维蛋白胶纤维蛋白胶、骨蜡、明胶海绵、骨蜡、明胶海绵 及时终止及时终止手术手术术术 中中 管管 理（理（2 2）减少失血减少失血 外科方法外科方法 体位（患肢抬高）体位（患肢抬高） 控制性降压控制性降压 T, pH, CVPT, pH, CVP管理管理 容量置换容量置换 凝血管理及增加贫血的耐受凝血管理及增加贫血的耐受 血液回收血液回收术术 中中 管管 理（理（3 3）异体血异体血5822858228单位单位 （5130351303例手术）例手术）自体