第十一章 满足患者清洁卫生的需要第一节 清洁卫生的重要性一、清洁卫生护理的重要性二、影响个人清洁卫生的因素（一）身体形象（二）文化程度（三）文化背景（四）社会经济情况（五）生长发育时期（六）身体状况第二节 口腔卫生的评估与护理一、口腔卫生的评估（一）口腔情况评估包括唇、舌、牙齿、牙 龈、口腔黏膜及口腔气味。（二）口腔卫生习惯及自理能力（三）口腔卫生知识二、与口腔卫生有关的护理诊断 三、护理计划（一）护理目标 保持口腔清洁与舒适；减少牙龈出血或肿胀； 改善口腔黏膜状态；预防感染；增加口腔（二）护理措施评估患者口腔卫生情况；治疗相关疾病、改 善全身状况；如有义齿应每餐后清洁；对于高 热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术 后及生活不能自理的患者，护士应需给予特殊 口腔护理，一般每日23次。四、特殊口腔护理的实施（一）目的1保持口腔清洁、湿润，避免微生物的繁殖 而引起口腔疾患。2去除口臭、牙垢，促进食欲、增进患者舒 适感。3观察口腔黏膜、舌苔的变化及特殊的口腔 气味，提供病情变化的信息。对于长期应用激 素或抗生素的患者，应注意观察口腔黏膜有无 真菌感染。（二）用物1. 治疗盘内：治疗碗2个（一个放置漱口溶 液，一个放置浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血 管钳，弯盘、压舌板、纱布、吸水管、棉签、 石蜡油、手电筒、治疗巾。必要时准备开口 器。2外用药：根据患者情况准备，常用的药 物有口腔溃疡膏、西瓜霜等。3常用漱口液：根据患者的病情、口腔pH 值及医嘱选用适当的漱口液。（三）操作步骤及要点五、口腔卫生评价口腔护理完毕，应达到的护理目标包括口唇 润泽、牙齿和舌干净、牙龈无（或减轻）出血 或水肿、口腔黏膜光滑清洁、口气清新、患者 主诉舒适感和自信心增加并获得有关口腔卫生 方面的知识和技能。第三节 头发卫生的评估与护理头发护理是每日清洁卫生护理的一部分。二、头发的评估1头发状况的评估2患者自理能力的评估3个人卫生习惯的评估与生活背景、环境 条件等有关。4患者的心理状态评估 三、与头发清洁卫生有关的护理诊断护士应在全面评估患者情况之后，提出现存 的或潜在的护理诊断问题，如穿戴修饰自 理缺陷；沐浴卫生自理缺陷；活动无耐力 等。四、护理计划每个人对头发的清洁与修饰有不同的要求。 护士应根据患者的头发卫生情况，征求患者意 见后，制定护理计划。（一）护理目标保持头发清洁，促进舒适，预防感染；促进 头发生长，改善头部血液循环，预防脱发；维 持个人外表与自尊。（二）护理措施评估患者整体状况；评估患者头发的卫生情 况；梳理头发，定期洗发（坐姿、床上）、 理发；按摩头皮；为卧床患者进行床上洗头。五、头发护理的实施（一）床上梳头（二）床上洗头1目的(1)去除头皮屑及污物，保持头发清洁，预防 感染。(2)按摩头皮，促进头部血液循环。(3)增加舒适感，维护身心健康。2用物橡胶马蹄形垫或自制马蹄形垫，治疗盘内放 置大、小橡胶单、浴巾、毛巾、别针、纱 布、棉球、量杯、水壶（内盛4345热水 ）、水盆或污水桶、洗发液、梳子必要时准 备电吹风。3操作步骤及要点（三）头虱及虮灭除法1目的消灭头虱和虮，预防疾病传播。2用物(1)常用药液：30%含酸百部酊剂。(2)洗头用物、治疗巾23块、篦子（齿内放 置少许棉花）、治疗碗内盛药液、纱布、帽 子、隔离衣、布袋、纸、清洁衣裤和被服。3操作步骤及要点六、头发清洁卫生的评价实施头发清洁卫生护理后，应达到的目标是 ：患者头发清洁、个人形象改善自诉舒适感增 加。第四节 皮肤卫生的评估与护理一、皮肤的结构二、皮肤的评估（一）皮肤状况的评估1. 皮肤的颜色：有无发红、发绀、黄疸、苍 白、色素沉着等。2. 皮肤的温度： 3. 皮肤的完整性：4. 柔软度： 5. 感觉：触觉、温度觉、定位觉等异常情 况。6. 清洁情况： （二）患者自理能力的评估（三）个人卫生习惯的评估受生长环境、生活习惯等影响。（四）评估皮肤受损的危险因素护士要能够识别引起患者皮肤完整性受损的 危险因素，如不能自主活动、感觉障碍、营养 失调、水肿、分泌和排泄失调、与皮肤接触的 各种物品对皮肤有无损害的可能等三、护理诊断 如皮肤完整性受损、有皮肤完整性受损的危 险、生活自理缺陷等。四、护理计划根据患者的生理需要、皮肤情况、个人卫生 情况和精神方面的需求制定护理计划，向患者 提供有关的皮肤护理。（一）护理目标1. 清洁皮肤，预防皮肤感染。2. 促进皮肤的血液循环，增进排泄功能，预 防压疮等并发症。3. 活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并 发症。4. 满足患者对清洁和舒适的需要。（二）护理措施 1对于能够自理的患者，皮肤清洁卫生的主 要措施是沐浴。 2对于使用石膏、牵引和必须卧床、衰竭及 无法自行沐浴的患者应给予床上擦浴。 3按摩骨突出部位。五、皮肤护理的实施（一）床上擦浴1目的(1) 清除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增加患者 的舒适感。(2) 促进皮肤的血液循环，增进皮肤的排泄功 能，预防压疮和感染等并发症。2用物3操作步骤及要点（二）为卧床患者更换床单 1目的(1) 保持病床的平整、干净，使患者感觉舒 适。(2) 预防压疮等并发症。 2用物大单、中单、被套、枕套、床刷及床 刷套。 3操作步骤及要点六、皮肤清洁卫生的评价 患者感到清洁、舒适，身心愉快。第五节 压疮的预防与护理压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织缺乏营养，致使皮肤失去正常功能， 而引起的组织破损和坏死。其病理实质是受累 皮肤软组织的缺血、缺氧和坏死。 压疮是临床常见的并发症之一。多发生于脊髓 损伤、脑血管病患者及年老体弱、营养不良、 腹泻、大小便失禁者。一、压疮发生的原因（一）力学因素造成压疮的力学机制中，有3个主要物理力 即压力、摩擦力和剪切力。3个力共同作用， 导致皮肤受压、缺血、缺氧、抵抗力下降而损 伤。一般来说，压疮发生都是由以上23种力的 共同作用而引起的，与力的大小和受力时间长 短有关。（二）局部潮湿或排泄物刺激（三）全身营养不良（四）年龄二、压疮的好发部位压疮好发于身体长期受压和缺乏脂肪组织保 护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。三、压疮的预防与护理绝大多数压疮是能够预防的，但并非全部。 细致周到的护理工作可以避免或减少压疮的发 生。护士在预防和治疗压疮方面扮演着重要的 角色。（一）评估压疮护理中最重要的是压疮的预防。预防的 前提是识别压疮发生的危险人群和危险因素。1危险人群(1) 老年人： (2) 体重异常者： (3) 身体衰弱、营养不良者： (4) 昏迷、瘫痪者： (5) 水肿的患者：(6) 发热的患者： (7) 疼痛的患者： (8) 大小便失禁的患者：(9) 受限制的患者： (10) 精神与社会状态不佳者： 2危险因素可应用Braden Scale评估表，对 危险因素进行评估（二）护理诊断 1皮肤完整性受损。 2有皮肤完整性受损的危险。（三）护理计划 1护理目标 (1) 保持皮肤良好状态；增加患者活动；增加 营养摄取；改善患者整体情况。 (2) 患者及家属获得预防压疮的知识和技能。2护理措施(1) 避免局部组织长期受压。(2) 促进局部血液循环。(3) 避免局部潮湿等不良刺激。(4) 改善机体营养状况。（四）护理措施的实施（五）评价评价时需再次评估患者的皮肤情况，评估患 者存在的发生压疮的危险因素，评价护理目标 是否实现，护理措施是否针对患者的具体问题 ，是否有效。第六节 会阴部清洁卫生的评估与护理一、会阴部的评估1会阴部有无异味、瘙痒，有无分泌物过 多。2会阴部皮肤有无破损、炎症、肿胀、触痛 等。3尿液有无异味、浓度过高、颜色改变、排 尿时有无烧灼感、疼痛等症状。4有无泌尿生殖道感染、大小便失禁、留置 导尿管、泌尿生殖系统或直肠手术等情况。二、与会阴部清洁卫生有关的护理诊断皮肤完整性受损、组织完整性受损、情境性 自我贬低。三、护理计划（一）护理目标1清除会阴部分泌物及异昧，增进舒适，预 防或减少感染。2防止会阴部皮肤破损。3促进伤口愈合。4增加患者及家属清洁卫生知识。（二）护理措施评估患者会阴部卫生情况，进行有关清洁护 理内容的健康教育。对能够自理的患者，病情 许可的情况下，边沐浴边进行会阴部的清洁， 对不能自理的患者进行会阴冲洗。四、会阴清洁卫生的实施（一）目的保持清洁、去除异昧、预防或减轻感染、增 进舒适、促进伤口愈合。（二）用物（三）操作步骤及要点五、评价会阴部经清洁卫生护理后，应达到的目标包 括会阴部黏膜、皮肤清洁；无异常分泌物及异 味；患者舒适感增加；患者有关会阴部清洁卫 生的知识增加。第七节 晨晚间护理 一、晨间护理晨间护理是基础护理工作的一项重要内容。 晨间护理的内容应包括：1对于病情较轻的，能下床活动的，有一 定自理能力的患者，护士需鼓励患者自己完成 洗漱等清洁活动，包括刷牙、漱口、洗脸、梳 头等。2对于病情较重的，不能下床活动的，自 理能力缺失的患者，护士需协助患者进行晨间 护理。需要提供的护理内容包括：(1)协助患者排便、刷牙、漱口、洗脸、梳头 等。 (2)根据需要为患者更换衣服和床单，整理床 单位。(3)了解患者夜间睡眠情况，并判断其有无病 情变化。(4)适当开窗通风，保持室内空气新鲜，但在 冬季需注意做好患者保暖。二、晚间护理在晚间，通过护理使患者清洁舒适，为患者 创造夜间良好的睡眠条件。1. 协助患者洗手、洗脸、洗脚、提供便器、 冲洗会阴、更换不洁床单或衣物。2. 保持病室安静、调节室内光线及温度、增 减毛毯或棉被等创造良好睡眠环境。3. 定期巡视病房，了解患者睡眠情况，观察 病情并酌情给予处理。