3M中国有限公司夏峥嵘安全源于细节 手术室安全护理探讨2018/8/3医疗安全应当是两方面的！医疗安全应当是两方面的！ 如何保护病人？ 降低SSI 电外科安全 医疗差错 如何保护医护人员？ 职业防护手术室常见的错误手术室常见的错误 不正确的手术 (错误的病人，手术，部位和体 侧) 药物治疗错误 手术室内起火 异物残留于体内 外科感染SSI导致的病人死亡是严重的医疗事故 美国CDC认为，SSI是手术病人最常见的不良 事件 2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助 机构（CMS），将不再支付医院由于可以预 防的差错，伤害和感染而导致的住院费用SSISSI的影响的影响 ICU停留时间增加60% 增加5倍再入院几率 平均住院时间7.5天 死亡风险升高2 11倍 77%的死亡与SSI直接相关 相关成本 = $3,000-$29,000 每年造成额外医疗开支高达100亿美金1.Anderson, Deverick J, et. al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2008; 29(Suppl. 1):251-S61防控策略与循证防控策略与循证防止手术部位感染防止手术部位感染(SSI)(SSI)的组合策略的组合策略Clipper: 正确备皮Antibiotics: 预防性使用抗生素Temperature: 维持正常体温Sugar: 控制血糖国内国内SSISSI的病原菌调查的病原菌调查 SSI的主要致病菌： 金葡菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 粪肠球菌 70%耐一种以上抗生素，G-菌中ESBLs检出率超过30% ，G+菌中MRS分离率约40%！1. Nosocomial Infection National Surveillance Service (NINSS) between October 1997 and September 2001 2.外科手术切口感染病原菌的耐药性调查，中华医院感染学杂志，2010 3.医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测，中华医院感染学杂志，2002预防是关键！规范用药，如何降低风险？规范用药，如何降低风险？SSISSI预防的基本理念预防的基本理念耐药性细菌的菌量 X 细菌的毒力病人的抵抗力=SSI的风险体温 组织 O2 免疫系统 血糖 激素无菌技术 消毒剂使用抗生素无菌表面为何难以达到？无菌表面为何难以达到？20% 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能 被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤 口的深层，并为感染发生创造条件。S. Selwyn, H. EllisBritish Medical Journal, 1972消毒5小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复 细菌污染种植细菌负荷增加感染手术薄膜细菌繁殖SSISSI感染的过程感染的过程皮肤准备无薄膜/薄 膜起边所有接触伤口周围皮肤的物品细菌移行条件 血液 刺激 薄膜回缩异体植入物 关节置换 支架等病人危险因素 MRSA/MRSE菌落 糖尿病 肿瘤 免疫力低下 高龄 创伤 肥胖 手术史植入物 手术无植入物 手术引起感染的细 菌=100/g引起感染的细菌 =1,000,000/g高风险的外科更需要持续的无菌保障高风险的外科更需要持续的无菌保障 骨科 大关节置换术 脊柱手术 心脏手术: 心脏瓣膜置换 冠状动脉搭桥 神经外科 移植手术如何实现可靠的无菌表面如何实现可靠的无菌表面粘性可靠的手术薄膜彻底的皮肤消毒正确的备皮方式 22:347-350.术前沐浴的方法术前沐浴的方法 规范及指南： 只要可能，所有进行头面部以下，开放性I类切口手术的患者 都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。 2013 AORN Recommended Practice 至少术前一天使用抗菌皂液进行消毒沐浴。 1999 美国CDC手术部位感染预防 指南 手术部位的皮肤应先清洁，对于器官移植手术和处于重度免 疫抑制状态的病人，术前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg/l （2%）葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤。2012 消毒技术规范 （2012.8.1 实施）备皮相关的规范与指南备皮相关的规范与指南剃刀 vs 不备皮 手术区域无需备皮时，不备皮 比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀 vs 备皮器 备皮器备皮是预防SSI的更好的 方法(IA)剃刀 vs 化学脱毛剂 腹部清洁伤口手术，化学脱毛 剂更利于降低SSI(IB)术前备皮的时间 使用备皮器备皮，建议术前2小时以内进行(IB)去除毛发的相关风险去除毛发的相关风险 毛囊中含有细菌可通过摩擦，微小的磨 损以及剃刀刮毛造成的伤口释放出来 建议: 不要备皮 剪除 使用脱毛剂 不正确 使用剃刀备皮方式比较备皮方式比较剃刀备皮化学脱毛剂电动备皮器备皮时间的选择备皮时间的选择 备皮与手术的时间间隔越长，感染几率越大Seropian & Reynolds: “Wound infection after preoperative depilatory vs razor preparation,” American Journal of Surgery 121 (March 1971) 251-254 病人的术前皮肤消毒病人的术前皮肤消毒目前常用于术前皮肤消毒的消毒主要有： 含酒精的复合消毒剂 碘伏 洗必泰FDA标准: 快速，广谱，持久活性 最低要求 干燥部位2 Log (腹部) 潮湿部位3Log (腹股沟)Centers for Disease Control and Prevention, “Guideline for Prevention of Surgical Site Infections,” Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol 20, No 4, April 1999.常用消毒剂的效能比较常用消毒剂的效能比较抗菌 谱杀菌 速度残留活性*遇到血液或 体液后失活安全性2%CHG+70%酒 精*广谱快有不会低刺激，过敏反应少，几乎不导致皮肤的吸 收毒性10%聚维酮碘*广谱中很少一定程度会碘过敏反应较多，可能因吸收而产生毒性复合碘（含酒精） *广谱快无数据一定程度会皮肤刺激小复合碘（无酒精） *广谱中无数据一定程度会皮肤刺激小2%碘酒广谱快无数据一定程度会皮肤刺激较多，着色深，需要脱碘70%酒精广谱快没有无数据皮肤刺激性低，会引起干燥推荐指南推荐指南 美国CDC手术部位感染预防指南中， 将洗必泰醇推荐用于术前皮肤消毒和医 护人员手消毒 “将碘伏、4%洗必泰与洗必泰醇相比 ，洗必泰醇的残留抗菌活性更强” 美国CDC导管相关血流感染预防指南 中，建议首选含洗必泰的消毒剂用作导 管消毒 “在置管前或换药时的皮肤消毒中，应 首选含2%洗必泰的消毒剂” AORNAORN手卫生指南（手卫生指南（20122012）对于医护人员双手的要求对于医护人员双手的要求 指甲不能超过指尖指甲超出 了指尖指甲未超 出指尖外科手卫生用品的要求外科手卫生用品的要求 不含有乙醇成分的手消毒液不符合医用要求，醇类速 干手消毒剂中乙醇浓度至少达到60% 。 醇类泡沫型洗手液不能作为外科手消毒的产品。 快速干燥的以乙醇洗必泰为配方的产品具有持久残留 的活性，在外科洗手中更为推荐。 所有用于外科手揉搓的产品必须通过美国FDA认证。为什么强调为什么强调“持久抗菌持久抗菌” 三重屏障理论：在手术过程中，病原微生物进入人体 ，必须通过三道屏障，第一道是手套，第二道是皮肤 天然屏障，第三道洗手液抑菌屏障HIV,HBV,HCV梅毒细菌手套的破损手套的破损 外科洗手： 减少皮肤上的细菌从手术医生释放 抗菌活性应尽可能广谱，对细菌和霉菌有效 持久活性l 18（582）的手套在术后都有 很小的破损，超过80未被外科医生发 现l 手术2小时以后，35的手套证实是 有破损的l 双层手套仍有可能破损，且4在术 后未被发现皮肤的破损皮肤的破损美国骨科年会和外科年会调查骨科： 22%外科： 34%手术室护士调查AORN 75% 手术室护士的手部皮肤问题更严重 洗手频率、洗手液、手套是手部皮肤损伤的主要因素皮肤破损的危害皮肤破损的危害 洗手依从性降低 耐药菌株感染增加，如金黄色葡萄球菌，G-杆 菌；医院感染,SSI增加 HIV,HBV,HCV职业暴露风险增加护肤性能的体现护肤性能的体现 PH值符合人体皮肤自然环境 富含保湿与润肤成分 剂型（乳液？凝胶？泡沫？） 消毒剂的屏障消毒剂的屏障 0.5-1% 葡萄糖酸洗必泰 + 60-95%酒精 酒精具有快速杀菌作用，但没有持久活性 洗必泰具有持久和累积活性 快速、持久、广谱-最为合理有效的配方 该种配方已在国外广泛接受、认可正常体温：重要的共识正常体温：重要的共识患者 正常体温CMS: 美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心 SCIP: 外科医疗改进项目IHI：医疗促进研究院 ASPAN: 美国围麻醉期护士协会 AORN: 手术室护士学会 ASA：美国麻醉师学会 WHO：世界卫生组织CDC：疾病预防控制中心 JC：美国医疗机构评审联合委员会规范与指南规范与指南 Practice Guidelines for Postanesthetic Care 2002 应维持患者围手术期正常体温 充气加温是治疗低温症最有效的方法 Perioperative Standards and Recommended Practices 2011 手术过程中应当维持患者体温正常 普通棉毯/循环水毯不能有效维持患者体温 充气加温是安全有效，应用广泛的患者保温方法 Clinical Practice Guideline - The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults 2008 麻醉时间30分钟以上者，应当在麻醉诱导开始至手术结束时使用充 气加温 对低体温风险较高的患者，即使麻醉时间短于30分钟，也应当在麻 醉诱导开始至手术结束时使用充气加温 如果患者术后24小时内出现体温低于36.0，应使用充气加温至患 者感受舒适。美国手术室护士协会英国国家卫生与临床 优化研究所美国麻醉师协会规范与指南规范与指南- -输液加温输液加温 Perioperative Standards and Recommended Practices 2013 大量静脉输液时应当将液体加热至37左右 灌洗液体应当加热至37左右 液体加温联合充气式加温的效果优于单一加温方法 用于输液加温的装置应当专为此用途设计 Clinical Practice Guideline - The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults 2008 静脉输液500ml以上以及血制品应当使用加温装置加温到37 术中灌洗液体应当使用恒温，可控的设备加热至38-40美国手术室护士协会英国国家卫生与临床 优化研究所关于电外科安全？电外科安全隐患离我们很遥远？电外科安全隐患离我们