外伤后肠瘘患者护理查房查房目标1、对患者做出正确的护理评估（专科体检）2、根据护理评估提出合理的护理诊断、护理 问题3、对存在的问题制定出切实可行的护理措施 、解决病人的实际问题4、通过查房提高护理工作质量和护理人员业 务素质查房程序病史汇报床边查看病人（护理体检）讨论总结病例介绍q 患者，男性，22岁，农民，因外伤后肠瘘2 月余入院 q 患者2月前因外伤致腹部闭合性损伤，左股骨 干骨折，于伤后第6天在当地医院行剖腹探查 术，术后第4天出现腹部伤口裂开，有肠内容 物流出。院外给予支持对症治疗 q 既往健康入院后部分实验室检查阳性结果血液分析： RBC:2.81T/L;HGB:85g/l血生化：氯96mmol/l（99-110）；总蛋白： 59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40- 55 凝血功能：凝血酶原活动度53.05%（75-120） ；凝血酶原时间14.9秒（9-13）；凝血酶原时 间比值1.37（0.85-1.15）；）血气分析：动脉血二氧化碳分压33.6mmhg(35- 45);心电图：窦性心动过速入院诊断1 腹部外伤后多发肠瘘2 肠穿孔修补术后3 股骨干骨折内固定术后4 重度营养不良5 多器官功能不全？6 压疮护理体格检查q 生命体征、身高172cm，体重45kg q 患者神志清楚，精神差，重度营养不良，贫血 面容 q 腹部凹陷，呈舟状，左上腹和右下腹各有一瘘 口，有肠内容物排出，周围皮肤破溃，全腹压 痛，无反跳痛，听诊肠鸣音弱 q 左大腿外侧有一25cm手术疤痕，膝关节僵硬 ，左下肢肌力1级护理体格检查q 患者侧卧位，第10胸椎水平皮肤有两处1期压 疮，面积为32cm 、1.51cm；右侧髂后 上棘处有42cm大小3期压疮；左侧髂后上 棘有21.5cm大小1期压疮；骶尾部有 21cm 大小4期压疮 q 双上肢及右下肢肌力正常，但活动乏力 q 护理风险评估 自能能力评分0分 压疮评分10 分 坠床评分10分治疗与处理明确肠瘘瘘口位置及流量大小营养支持治疗 输血、白蛋白、肠内肠外营养腹部造口护理压疮护理脏器功能恢复预防血栓形成护理诊断/护理问题q 营养不良及内环境紊乱：肠液大量丢失、炎症 和创伤引起机体高消耗有关q 皮肤完整性受损：与瘘口周围皮肤被消化液腐 蚀及骨折或长期卧床有关q 活动受限：与关节僵硬粘连有关q 疼痛：与瘘口分泌物刺激皮肤、关节僵硬粘连 有关护理诊断/护理问题q 焦虑：与担心预后，经济负担有关q 潜在并发症：多器官功能衰竭；胃肠道出血； 粘连性肠梗阻；肺部感染、深静脉血栓、肺栓 塞、肢体废用性萎缩q 知识缺乏：缺乏饮食、活动、皮肤护理及肢体 功能锻炼护理措施基础篇防压疮（勤翻身、使用气垫床）防肺部感染（翻身、叩背；协助有效排痰及有效呼吸）口腔护理基础护理落实护理措施营养评估q 临床检查：包括病史采集和体 格检查 q 人体测量: 包括体重，体重指 数、皮肤皱褶厚度和臂围、握 力测定 q 生化及实验室检查：血浆蛋白 水平、氮平衡、免疫功能护理措施营养评估q 体重指数 BMI:被公认为反映蛋白质热量营养不 良以及肥胖症的可靠指标 q BMI=体重(kg)/身高2（m2) q 正常值：19-25 （19-34岁）21-27（35 岁） q 27.5为肥胖；其中17-18.5为轻度营养不良 、16-17为中度营养不良、16为中度营养不 良 q 该患者BMI为15.2护理措施营养不良改善措施肠内营养鼓励患者经口进食，以米汤、面汤、藕粉、米糊、鸡蛋羹， 牛奶、豆浆、果汁等少渣饮食为主采用肠内容物回输灌注护理措施营养不良改善措施肠外营养 肠外营养的输注途径:中心静脉途径 周围静脉途径 临床常用的中心静脉途径：颈内静脉锁骨下静脉经头静脉或贵要静脉(PICC)护理措施营养不良改善措施肠外营养并发症静脉导管相关并发症代谢性并发症脏器功能损害代谢性骨病护理措施皮肤完整性受损瘘口护理周围皮肤进行清洗：生理盐水（破溃），局 部涂造口护肤粉，贴水胶体敷料，再按瘘口大 小黏贴造口袋，有手术瘢痕处填防漏膏，保证 及肠液入造口袋护理措施瘘口护理水胶体敷料 1、维持创面适宜的温度有利 于肉芽生长 2、具有较强的自溶清创能力 3、维持适宜的氧分压 4、提供适宜的酸性环境 5、减少创面能量丧失，维持创 面适宜的温度护理措施瘘口护理现代护理的发展方向防治结合q 预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手 段。压疮的预防 （Prevention）q透明贴.减压贴.泡沫敷料更换卧位 保护骨隆突处和支持 身体空隙处 半卧位时床头抬高勿 超过45度n避免局部组织长期受压n避免局部刺激n促进局部血液循环n改善机体营养状况n增加病人的活动n增加病人及其家属有关健康知识护理措施压疮护理q 提供适合伤口生长的 生理环境和保护；q 使局部压力重新分布 ，缓解受压情况。q 对皮肤友好；q 延长敷料使用时间；q 粘贴牢固；q 易于去除，无残留。泡沫敷料护理措施压疮护理护理措施活动受限1、指导患者利用右下肢 抬臀，双上肢行扩胸 运动锻炼 2、左下肢行足背屈伸功 能锻炼 3、每日行左膝关节髌骨 内推功能锻炼 4、请康复理疗师及骨科 专科护士协助治疗护理措施疼痛1、做好瘘口护理，防止肠液对皮肤刺激 2、做下肢功能锻炼循序渐进 3、翻身活动时动作轻柔 4、尽早解决患者静脉营养通道问题护理措施焦虑、恐惧1、与患者多沟通 沟通艺术 2、科室给予经济上的减免 3、鼓励患者，增强信心护理措施潜在并发症肝肾功能障碍：体液失衡、循环血量减少、腹腔 内感染 胃肠道或瘘口出血：消化液腐蚀瘘附近组织和血 管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。 肺部感染：深呼吸有效咳嗽、吹气球、叩背，震 动排痰，体位 静脉血栓形成：活动、按摩、多饮水、使用抗凝 药物、温水泡洗 肢体废用性萎缩:护理措施知识缺乏指导病人进食：合理正 确的饮食指导鼓励和指导病人床上活 动：正确的功能锻炼药物相关知识讲解肠瘘治疗护理的新进展治疗策略的改变： 1、先行控制感染、营养支持等处:理70年代以 前首选治疗为紧急手术修补肠瘘，70年代以 后则首选控制感染与营养支持，手术治疗为最 后的选择措施。 2、营养支持的应用与护理：强调肠外营养支持 与肠内营养支持的并重 3、应用促进组织愈合的制剂（生长激素的应用 ），促进蛋白质合成，促进组织愈合。特殊检查及影像学检查特殊检查： 1、口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置 2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤影像学检查： 1、B超、CT检查、腹部平片 2、瘘管造影 3、胃肠道钡剂造影请用您的智慧将患者带回生命的春天