膀胱癌患者护理查房2概 述 o膀胱癌多见于5070岁的男性，绝大多数来自上皮组织，其中90%以 上为移行上皮肿瘤。按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌 。3病 因 1.长期接触某些致癌物质 2.吸烟 3.膀胱慢性感染与异物长期刺激 4.其他：长期服用镇痛药物非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等分 化 程 度一级 分化良好、低度恶化二级 低分化、中度恶性三级 分化不良、高度恶性4浸 润 深 度原位癌Tis粘膜 Ta乳头状、无浸润 T1固有层 T2浅肌层 T3深肌层或穿透膀胱壁 T4前列腺或膀胱邻近组织5转 移 途 径o膀胱癌 淋巴转移常见，血行转移多在晚期。 临 床 表 现1.症状：血尿：最常见及最早出现症状，常为间歇性肉眼血尿，膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，多为膀胱癌晚期表现。其他：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困 难，甚至尿潴留，骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病 人有腰痛。 2.体征：多数病人无明显体征，肿瘤增大到一定程度，可触及下腹 部肿块，发生肝、淋巴结转移时扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结 。病 史 汇 报o患者 王XX，女，70岁，因“膀胱癌术后3月余、复发一周”于 2015-10-12 09:00入院，入院诊断：1.膀胱癌术后复发 2.高 血压病。 o查体：T：36.2，BP:132/87mmhg，P:78次/分，R：16次 /分。神志清楚，精神好，全身皮肤粘膜无黄染，淋巴结未及肿 大。双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽无红肿， 颈软，无压痛。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心 律齐，无杂音。腹平坦，未见胃肠型，全腹无压痛，无反跳痛， 移动性浊音（-），肠鸣音正常。四肢无畸形，活动度正常。双 下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常。专科情况：平卧位，双肾下 极未扪及，双肾区无叩击痛，双肾，输尿管，膀胱未及包块，膀 胱区压之有不适感。 o入院后完善术前各项评估，予低盐低脂饮食，测血压Bid，完善 三大常规，生化全套，心电图，全胸片等检查。四 史 汇 报o既往史:高血压病史20年余，平素口服“尼群地平”降压治疗，血 压控制不详，患者3月前因“膀胱占位”于我院行膀胱占位等离子 电切术，手术顺利，术后恢复可，术后病理示：移行上皮乳头 状癌I-II级，术后膀胱灌注“吉西他滨”每周一次。 o个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒 史。 o婚育史：14 50,适龄婚配，子女体健。生育史：2-0-0- 2. o家族史：否认家族性遗传病及传染病史。辅 助 检 查o心电图：窦性心律，正常心电图。 o肺功能：轻度限制性减退。 o胸片示：两侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影；心影呈 主动脉型；两侧肋膈角清。 o血常规、生化全套：未见明显异常。 o尿常规+尿沉渣：白细胞:44.2 /L、白细胞高倍:8 /HPF、管 型低倍:1.54 /LPF、病理管型:0.53 /L病 情 介 绍o患者查尿常规+尿沉渣：白细胞:44.2 /L、白细胞高倍:8 /HPF、管型低倍:1.54 /LPF、病理管型:0.53 /L，考虑患者 存在尿路感染，于10月13日起给患者口服“甲硝唑”抗感染治疗 。 o10月15日患者因“1.膀胱癌术后复发 2.高血压病”在全麻下行“ 根治性全膀胱切除+双侧输尿管腹壁造口术”，术中切除膀胱、 子宫附件及部分阴道、盆腔淋巴结清扫、双侧输尿管腹壁造口 。术程顺利，麻醉满意，术中出血约3800ml，输红细胞悬液 2600ml，血浆1000ml，术后诊断同术前。o术后16:20安返病房，患者T：35.8，BP:80/60mmhg，P:99 次/分，R:18次/分，SpO2 94%。神志淡漠，呼吸平稳，各管引流 均在位通畅，右下腹保留双侧输尿管腹壁造口袋，有血性液体引出 ，保留耻骨后引流管，引出血性液体，静脉镇痛泵在位开放。遵医 嘱予吸氧，制酸，“头孢地嗪”抗感染，补液，测BP p spo2 q1h,双 下肢气压等治疗，急查血常规、电解质、肾功能及血糖，监测生命 体征变化，观察病情变化。 o患者急查血常规：白细胞:18.26109/L、中性粒细胞比率:86.2 %，监测生命体征，患者血压极不稳定，多巴胺持续泵入，血压维 持在80/50mmHg，请ICU会诊后考虑休克存在，转ICU继续治疗 。 o18：25转入时情况：患者神志清，精神差，呼吸稍促，平车推入 ICU，入科查体：T：35.6 P：95次/分 R：35次/分 BP： 88/46mmHg SPO2 ：93%。病 情 介 绍o患者转入ICU后予输血补充血容量，静脉滴注小剂量多巴胺等 治疗，后患者循环稳定，停用血管活性药物，不发热，自主呼 吸平稳，10-18转泌尿外科进一步治疗。 o10:30转入泌尿外科情况：接患者神志清楚，呼吸规则，18次 /分，各引流管在位通畅，耻骨后引流管引出血性液体，双侧输 尿管腹壁造口接造口袋，引出血性液体，敷料外观有少量渗血 ，右颈内中心静脉置管在位通畅，深12cm，外露8cm，遵医 嘱一级护理，半卧位，腹带外固定，指导进流质饮食，测BP q4h，氧气吸入，指导患者有效深呼吸，咳嗽咳痰，床上抬臀 运动，多饮水，注意个人卫生，加强观察。病 情 介 绍护 理 诊 断o恐惧、焦虑与恐惧癌症、害怕手术、担心疾病预后有关 o生命体征的改变与手术创伤有关 o疼痛与手术切口有关 o营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、饮食摄入不足有关 o清理呼吸道低效与切口疼痛无力咳嗽有关 o引流管效能的降低与管道折叠、弯曲、堵塞等有关 o活动无耐力与疼痛、体质虚弱有关 o自我形象紊乱与膀胱全切除、尿流改道术后排尿方式改变有关 o皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 o有便秘的可能与饮食摄入不足、活动减少有关 o潜在并发症出血、感染、尿瘘、肺炎、静脉血栓、输尿管开口 回缩、狭窄等恐惧、焦虑与恐惧癌症、害怕手术、担心疾 病预后有关o护理目标：病人恐惧与焦虑减轻或消失 o护理计划： 1、做好入院宣教，介绍病室环境，主治医生，护士，消除陌生感 ； 2、介绍疾病有关知识及预后，消除患者的疑虑； 3、经常与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受 ，并有针对性地进行疏导，安慰患者； 4、做操作前要做好解释工作，做特殊检查时要求家属陪同； 5、帮助病人结识其他病友，以相互鼓励，交换有益的感受； 6、鼓励患者家属多来探视，以得精神支持； 7、指导患者使用放松术，如深呼吸、听音乐等。生命体征的改变与手术创伤有关o护理目标：患者生命体征平稳 o护理措施： 1. 密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和 度的变化与尿量、引流量的变化，并及时了解患者术中情况； 2. 每小时测量呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度一次，如异常情况及 时汇报医生； 3. 遵医嘱合理安排输液； 4. 给予氧气吸入，改善缺氧状况； 5. 血压平稳后改半卧位，有利于引流和呼吸。疼痛与手术切口有关o护理目标：减轻患者的疼痛 o护理措施： 1. 提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛， 告知病人镇痛泵使用方法及注意事项，评估病人的镇痛效果； 2. 观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间； 3. 教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等 。 4. 病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛； 5. 根据疼痛评分必要时遵医嘱使用止痛药物。营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、饮食 摄入不足有关o护理目标：保证充足的营养摄入 o护理措施： 1. 禁食期间，可采用静脉营养治疗； 2. 指导患者床上活动，尽早肛门排气； o营养监测，监测血清蛋白、血红蛋白等营养指标。清理呼吸道低效与切口疼痛无力咳嗽有关o护理目标：保持呼吸道通畅 o护理措施： 1. 进行各项操作时动作轻柔，分散病人的注意力； 2. 鼓励协助病人深呼吸、有效的咳嗽、排痰，痰多粘稠不易可出 可给予雾化吸入，轻拍背部； 3. 切口疼痛者遵医嘱予止痛药物； 4. 术后取半卧位，协助病人适当活动，增加肺活量，促进分泌物 排出，减少肺部感染； 5. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。引流管效能的降低与管道折叠、弯曲、堵塞等 有关o护理目标：各引流管保持有效的引流 o护理措施： 1. 妥善固定各留置管道，给予醒目标识向患者及家属说明引流管或其他 管道的目的和重要性，并告知和指导保护导管的方法，防止意外拉出 导管； 2. 引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或 别针松开； 3. 观察引流量色性质颜色及时傾倒,病人下床活动时引流袋应低于引流 管口以防逆行感染； 4. 每小时挤管一次保持引流管通畅。活动无耐力与疼痛、体质虚弱有关o护理目标：患者日常生活能自理 o护理措施： 1. 让患者了解休息的必要性； 2. 将常用的物品放在病人容易取到的地方； 3. 协助病人做好生活护理，以满足病人的需要； 4. 与病人家属共同制定活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活 动量与活动时间； 5. 病人活动时移开障碍物，有人陪伴，确保安全，防止坠床跌倒的发 生。自我形象紊乱与膀胱全切除、尿流改道术后 排尿方式改变有关o护理目标：病人能适应排尿方式的改变 o护理计划： 1. 对病人给予耐心细致的护理，告知手术的必要性，讲解造口的 护理方法，告诉病人只要造口护理得当，对生活、工作不会有 太大影响，使其以健康的心态来对待疾病，积极配合治疗和护 理； 2. 术后57 d可粘贴造口袋。准备粘贴造口袋的用物，并向患者 及家属示范操作，讲解粘贴的技巧和注意事项，及造口和造口 周围常见的并发症和应对的措施，使患者出院后在家中能自主 护理，保持良好的生活质量。皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关o护理目标：患者住院期间皮肤完好 o护理措施； 1. 经常更换体位，防止局部长期受压； 2. 保持床单的平整、干燥、无皱褶、无渣屑，避免局部刺激； 3. 观察病人骨骼突出部位皮肤受压情况； 4. 每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，及时擦干汗 水，更换汗湿的衣裤、被服； 5. 根据病情给予充足的营养物质； 6. 剪短指甲，避免搔抓皮肤。有便秘的可能与饮食摄入不足、活动减少有关o护理目标：患者大便保持通畅 o护理措施： 1. 待患者肛门排气、能进食后给予水果蔬菜汁或粗纤维食物； 2. 进行腹部按摩，促进肠蠕动； 3. 术后早期下床活动； 4. 必要时给予缓泻剂。潜在并发症出血、感染、尿瘘、肺炎、静 脉血栓、输尿管开口回缩、狭窄等o护理目标：患者在住院期间没有发生并发症 o护理计划： 1. 密切观察引流液的颜色、量、和性状，如患者血压下降、脉搏 增快、躁动、出冷汗等低血压表现要立即汇报医生； 2. 术后观察病人有无呼吸困难、腹腔积液和全身中毒症状，如高 热、寒战甚至休克等表现，一旦出现上述症状立即汇报医生给 予处理； 3. 指导病人呼吸功能的训练，鼓励病人咳嗽、排痰、翻身、痰液 不易咳出者雾化吸入； 4. 给予适当的半卧位，告知目的;潜在并发症出血、感染、尿瘘、肺炎、静 脉血栓、输尿管开口回缩、狭窄等5. 手术时穿弹力袜，术后早期活动，教会家属肢体按摩、气压治 疗，根据病情逐渐增加活动量； 6. 注意观察输尿管造口注意观察造口袋，血运、输尿管留置体外 长度、输尿管外口大小； 7. 术后每周更换造口袋及底盘，从上向下轻柔取下底盘，局部温 水清洗，擦干皮肤，观察造口周围皮肤颜色有无异常、红肿、 破溃等，抹上皮肤保护膜及造口粉保护皮肤，根据造口大小裁 剪底盘，均匀涂抹防漏膏，粘贴底盘及造口袋。粘贴时注意保 持皮肤干燥； 8. 定期更换引流袋，观察引流管周围皮肤情况。健 康 教 育o观察尿的颜色、气味，如尿液颜色深，表示水分太少，有异味提 示可能有泌尿系的感染。 o观察造口有无水肿、充血、坏死、造口静脉曲张、狭窄、肉芽肿 、尿液性皮炎、尿液结晶、造口旁疝等，如有则及时来院处理。 o讲解造口产品的特点，提供