糖尿病肾脏病(DKD)诊治的进展全球有全球有1.71.7亿亿糖尿病患者，糖尿病患者，20302030年患者总年患者总数翻倍数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为 30%40%30%40%我国大约有我国大约有4 4千万千万糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/31/3患有糖尿病肾脏病患有糖尿病肾脏病流行病学流行病学无肾病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代疗法死 亡American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 糖尿病肾脏病各期年进展率糖尿病肾脏病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%透析患者的病因糖尿病 50.1%高血压 27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者数 预计 95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因20072007年年NKF-KDOQINKF-KDOQI制定 糖尿病肾脏病诊治指南第一个第一个针对糖尿病伴慢性肾脏病的指南，由两部分组针对糖尿病伴慢性肾脏病的指南，由两部分组 成成糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)(Clinical Practice Guidelines, CPG)临床实践专家建议临床实践专家建议(Clinical Practice (Clinical Practice RecommendationsRecommendations，CPR)CPR)糖尿病肾脏病的临床实践指南糖尿病肾脏病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)临床实践指南一临床实践指南一糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病英文名称改变糖尿病肾脏病英文名称改变为了与便于病人、护理人员及行政官员交流方便，也为了与便于病人、护理人员及行政官员交流方便，也便于与便于与CKDCKD的命名方式相统一，指南定义了糖尿病肾脏的命名方式相统一，指南定义了糖尿病肾脏病病DKDDKD（Diabetic Kidney DiseaseDiabetic Kidney Disease），来替代临床常用），来替代临床常用的的“ “糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病” ” (Diabetic Nephropathy, DN)(Diabetic Nephropathy, DN)DKDDKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，糖尿病肾小球病（糖尿病肾小球病（Diabetic glomerulopathyDiabetic glomerulopathy）肾脏病理）肾脏病理诊断名词诊断名词糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾脏病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:点尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿（1sr void）标本重复检测 (B) 微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾脏病筛查建议糖尿病肾脏病筛查建议类别类别点收集 (mg/g肌酐酐)24小时时收集 (mg/24h)定时时收集 (ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义微量蛋白尿诊断流程微量蛋白尿诊断流程检测微量蛋白 尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测 白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是根据根据GFRGFR水平和白蛋白尿水平和白蛋白尿 诊断糖尿病肾脏病诊断糖尿病肾脏病(DKD)(DKD)白蛋白尿水平GFR (mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿601+2存在风险风险可能为为 DKDDKD30-603不太可能为为 DKD可能为为 DKDDKD149mmHg141-149mmHg134-140mmHg100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗(B)(B)对于无特殊的心血管治疗指征的对于无特殊的心血管治疗指征的2 2型糖尿病维持型糖尿病维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗性血透患者，不推荐他汀药物治疗(A)(A)临床实践指南四 糖尿病肾脏病的血脂调节糖尿病并发糖尿病并发CKD 14CKD 14期患者的饮食蛋白摄人期患者的饮食蛋白摄人 量为量为0.8g/kg/d0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对 并发并发CKD14CKD14期的糖尿病患者同样重要期的糖尿病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制， 蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、 鱼肉、豆类和蔬菜蛋白鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践指南五 糖尿病肾脏病的营养疗法糖尿病肾脏病临床实践专家建议糖尿病肾脏病临床实践专家建议 (Clinical Practice Recommendations，CPR)血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应应使用使用ARBARB或或ACEIACEI治疗治疗(C)(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可可使用使用ARBARB或或ACEIACEI治疗治疗(C)(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾脏病治疗目标降低白蛋白尿可作为糖尿病肾脏病治疗目标之一之一 (C) (C) 临床实践专家建议一临床实践专家建议一 血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如减肥（18.5-24.9）血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等临床实践专家建议二临床实践专家建议二糖尿病肾脏病的多途径干预治疗 特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑 (C) 以人群为基础的干预应该考虑到风险人群的异质性（C） 高危妊娠/肾脏病专家应共同管理糖尿病伴CKD的妊娠妇女 孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但一旦停经或妊娠试验阳性必须立即停药(C)临床实践专家建议三临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾脏病的治疗特殊人群糖尿病肾脏病的治疗自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施: (C) 监测血糖、血压 营养治疗 戒烟 运动 坚持治疗临床实践专家建议四临床实践专家建议四 糖尿病肾脏病患者自我管理糖尿病肾脏病患者自我管理谢谢！