护理质量控制标准解析澧县人民医院 张玉梅主 要 内 容一、质量控制相关概念 二、质量控制标准解读 三、质量控制过程中存在的问题与对策四、举例质控规范 一、几个相关的概念一、几个相关的概念 1、护理质量 指护理人员为患者提供的护理技术服务、基础护理服务及满足患者对护理服务一切合理需要的综合效果。 2、基础护理质量 基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患 者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活护理、 患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察及基本的 护理操作技术和健康教育等。 具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适 与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制 医院感染、生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食 与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及 危重患者的抢救与护理、临终护理及医疗与护理文件 记录。 3、专科护理质量 专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。 基础护理是专科护理的基础。 专科护理是基础护理能力的体现。评价方法：现场查看、访谈、查阅资料二、质量控制标准解读普通病区管理与优质服务评价标准标标准要求分值值考评办评办 法病区床位设设置合理，走道和卫卫生间间 的扶手或栏栏杆、呼叫设设施；病室有 轮轮椅、护栏护栏 ，并有使用注意事项项。1查查看现场现场 ，一项项不符合 要求扣1分病区整洁洁、安静、安全、舒适，监监 护护室陪人不宜过过多。1查查看现场现场 ，走访访患者或 陪护护，一项项不符合要求 扣1分 抢抢救室：抢抢救药药品、抢抢救设备设备 等用 物齐齐全，功能良好，有抢抢救流程图图 。1查查看现场现场 ，一项项不符合 要求扣1分治疗疗室：布局合理，无菌区，清洁洁 区分区合理，有“三查查八对对一注意” 和药药物配伍禁忌表，车辆车辆 灵活无噪 音。2查查看现场现场 ，一项项不符合 要求扣1分布局设施(10分)标标准要求分值值考评办评办 法换药换药 室：物品分类类放置，摆摆放有 序。查查看现场现场 ，一项项不符合要求 扣0.5分 处处置室:有洗手设设施、用物初步 处处理设设施、垃圾分类类存放容器等 ，符合院感要求。查查看现场现场 ，一项项不符合要求 0.5分库库房：物品分类类清楚，放置有序 。查查看现场现场 ，一项项不符合要求 扣0.5分 值值班室：整洁洁查查看现场现场 ，一项项不符合要求 扣0.5分 办办公室：无私人用物，整洁洁有序 。查查看现场现场 ，一项项不符合要求 0.5分 卫卫生间间、浴室：地面防滑、无积积 水、无异味、无污污垢，卫卫生工具 分类类挂放。查查看现场现场 ，一项项不符合要求 0.5分布局设施(10分)标标准要求分值值考评办评办 法有年计计划、月计计划、半年工作小结结、年终总结终总结 ：理论论和技能考核按护护理部要求和计计划落实实。5查查看现场现场 ，一项项不符合要求0.5分护护士长长每日检查护检查护 理工作、每周有重点，每周晨会进进行周工作小结结，每月有护护理质质量讲评讲评 及持续续改进进措施，有护护理不良事件登记记报报告及讨论讨论 。5查查看记录记录 本、督查记录查记录 本上记录记录 ，缺每日工作检查检查 及周重点一次扣0.5分，不良事件未登记报记报 告及讨论讨论 扣2分，缺质质量讲评讲评 扣2分。护士长工作(10分)标标准要求分值值考评办评办 法有各级级各班护护士职责职责 ，工作职责职责 体现责现责 任制整体护护理分工模式，护护士熟悉并落实职实职责责。负责护负责护 士对对所管病人做到“十二知道”。6现场现场 抽查护查护 士，一人不熟悉岗岗位职责职责 扣0.5分，一人职责职责 未落实实扣0.5分有各级级各班护护士质质量考核标标准。4工作职责(10分)标标准要求分值值考评办评办 法有护护理工作核心制度，护护士全面掌握并落实实到位。各种安全警示如防滑、防跌倒、药药物过过敏等标识标识清楚，患者知晓晓。5检查护检查护 理核心制度，缺一项项扣1分。抽查查各级职级职 称护护士各一名，一人不熟悉核心制度扣0.5分；现场现场查查看各种标识标识 及执执行情况，一处处不符合要求扣1分工作制度(5分)标标准要求分值值考评办评办 法有护护理工作关键键流程，包括患者出入院流程、患者交接流程、转转科转转院流程、外出检查检查 流程等，护护士熟悉相关关键键流程并落实实。各科交接记录规记录规 范合要求，标标本签签收本记录记录 完整，无标标本错误错误 、丢丢失及漏检检情况。5抽查查两项项关键键流程内容，内容存在缺陷扣0.5分。现场现场 抽查护查护 士进进行询询问问，一人不熟悉扣1分。现场现场 抽查查患者进进行询问询问，一名患者护护理流程落实实有缺陷扣1分护理流程(5分)标标准要求分值值考评办评办 法有质质量管理小组组、兼职质职质 控员员、 质质量控制标标准。3查查看资资料一项项不符合要求扣 0.5分 质质量管理小组组每月对对科室护护理质质 量进进行自查查，对对自查结查结 果进进行分 析，提出整改措施，有记录记录 。6查查看记录记录 ，缺一项项扣1分护护士长长参与和指导导各项护项护 理制度 的落实实及护护理措施的实实施，及时时 发现发现 和解决临临床护护理工作中存在 的问题问题 ，护护士长对长对 科室工作做到 “九知道”；参加科主任查查房每周 一次，原则则上护护士长长上午不外出 处处理事务务性工作。4现场询问护现场询问护 士，了解护护士长长 科室护护理管理情况，提问护问护 士长对长对 本科室工作动态动态 的掌 握情况，不了解或了解不够够扣 1分质量控制(20分)标标准要求分值值考评办评办 法护护士长应长应 加强对对特殊时时段、节节假日、晚夜班质质量管理，每周科内晚查查房不少于二次，人员员安排合理，配二线线班并随机进进行相关检检查查。4有节节假日和晚夜班查查房记录记录，排班合理，有缺陷酌情扣分护护理查查房、危重病例查查房或病例讨论讨论 每月一次。特殊情况申请护请护理会诊诊。3查查看资资料，缺一项项扣1分，缺乏针对针对 性或指导导性酌情扣分质量控制(20分)标标准要求分值值考评办评办 法护护士熟练练掌握专专科常见见疾病的理论论知识识，各项护项护 理技术术及危重患者抢抢救配合技术术，专专科常见仪见仪 器设备设备的使用，专专科常用药药物、不良反应应、效果观观察及注意事项项。10抽查护查护 士，考核专专科护护理理论论和技能，一人一项项不符合扣1分业务水平(10分)标标准要求分值值考评办评办 法有培训组织训组织 、各级级人员员培训计训计 划并组织实组织实 施，有专专科特点的业务业务 学习习每月一次，有护护理教学计计划、教学组长组长 、授课课内容、出科考核及出科鉴鉴定等。每周科内3-5题专题专 科性强，有出题题、考核。5查查看记录记录 ，缺一次业务业务学习习扣0.5分，未体现专现专科特点、无培训训、教学计计划、一项项扣0.5分；无护护生出科考试试和出科鉴鉴定扣0.5分/人。3-5题题酌情扣1-3分教学培训(5分)标标准要求分值值考评办评办 法入出院病人登记记完整，出院病人电话电话 回访访由责责任护护士在一周内执执行，回访访率90%，针线针线 盒完整备备用。10一项项不符合要求扣1分造假一人次扣3分温馨服务(10分)标标准要求分值值考评办评办 法入出院病人登记记完整，出院病人电话电话 回访访由责责任护护士在一周内执执行，回访访率90%，针线针线 盒完整备备用。10一项项不符合要求扣1分造假一人次扣3分温馨服务(10分)标标准要求分值值考评办评办 法病人入院24小时时内由工勤 人员员代办办入网审审批手续续， 出院患者将出院资资料用档案 袋装好后交病人；病人陪检检 预约预约 由工勤人员负责员负责 ，无 病人自己送标标本情况。10访谈访谈 病人，医保手续办续办 理及检查检查 流程，一人一 项项未落实实一站式服务务扣1 分一站式服务(10分)标标准要求分值值考评办评办 法护护士绩绩效与工作量、工作质质量、满满意度挂钩钩，每月有台帐帐，公开 透明。5无台帐帐全扣，台帐帐与实实际际不符每人次扣1分；不能体现护现护 士工作量、工作质质量、病人满满意度扣1-3分效 绩(5分)健康教育质量评价标准（100分）标标准要求分值值考评办评办 法病区有健康教育制度，每个病房有专专科健康教育书书面资资料等。5查查看资资料和现场现场 ，无资资 料全扣，资资料不全、无专专科特点酌情扣分。有健康教育板报报，内容丰富，贴贴近临临床，每月更换换，各项检查项检查 有书书面健康指导导，并及时发时发 放。5计 划(10分)标标准要求分值值考评办评办 法每月召开护护患（陪人）沟通会2 次以下，征求意见见并进进行健康宣 教（含规规章制度）等。3查查看记录记录 ，询问询问 患者，未召 开会全扣，内容不全或缺记录记录 一项项扣1分 健康教育形式多样样，患者接受两 种以上形式的健康指导导，如口头头 、文字资资料等，有健康指导单发导单发 放给给患者。3查查看资资料，询问询问 患者，发现发现 一人未接受两种以上教育形式 扣1分，无健康指导单导单 一人扣 1分 健康教育路径表填写真实实、及时时 、完整，根据患者疾病的不同时时 段及护护理内容进进行及时时的相应应的 健康教育。4未按要求进进行健康教育，一人 扣1分形式(10分)标标准要求分值值考评办评办 法根据患者（或陪人）的具体情况选择选择 宣教内容、宣教形式，如个别别指导导、集体讲讲解、召开座谈谈会。内容正确，具有针对针对 性、科学性。3现场现场 演示，询问询问 患者，一人不全面或/和缺乏针对针对 性酌情扣分，宣教方法不当扣0.5分 语语言清晰、流畅畅，有良好的语语言表达能力的沟通交流技巧。4切合实际实际 ，通俗易懂，方法恰当，患者家属易接受。3技巧(10分)标标准要求分值值考评办评办 法责责任护护士或接诊护诊护 士作自我介绍绍，并 介绍绍主管医生、护护士长长和同室病友。4访谈访谈 患者/陪人， 一人一项项未介绍绍 扣1分；患者/陪人 知晓晓率应应当80% ，未达到一人一项项 扣0.5分（扣分率 可视询问视询问 病人数 而定）病房环环境介绍绍：配餐室、卫卫生间间、医 护办护办 公室等。2病房配套设设施及使用方法的介绍绍：如 呼叫系统统、摇摇床及护栏护栏 、冷热热水设设 施、卫卫生间设间设 施等。3日常生活指导导：就餐及生活用品、作 息时间时间 、便民措施等。2入院宣教(20分)标标准要求分值值考评办评办 法常规规工作时间时间 介绍绍：医生查查房、护护 士治疗疗与护护理的时间时间 。访谈访谈 患者/陪人，一人一 项项未介绍绍扣1分；患者/ 陪人知晓晓率应应当80%， 未达到一人一项项扣0.5分 （扣分率可视询问视询问 病人 数而定）相关规规章制度介绍绍：探视视及陪护护制 度、外出请请假制度、医保政策等。 相关安全知识识介绍绍：如禁止使用自 带电带电 器、正确使用微波炉、轮轮椅、 禁止吸烟、消防设设施及疏散路线线等 。 护护士长长24h内亲亲自看望主动动作自我 介绍绍。入院宣教(20分)标标准要求分值值考评办评办 法疾病知识识宣教：向患者及家属介绍绍疾 病相关知识识。4询问询问 患者/陪人，一人一 项项未介绍绍扣1分；患者/陪 人知晓晓率应应当80%，未 达到一人一项项扣0.5分（ 扣分率可视询问视询问 病人数 而定）药药物宣教：向患者介绍绍用药药目的、 药药物作用及注意事项项。4检查检查 、治疗疗宣教：向患者讲讲解检查检查 、治疗疗的目的、注意事项项等。4手术术前后宣教：手术术前向患者及家属 介绍术绍术 前准备备（含个人卫卫生、心理 准备备、用药药准备备、肠肠道准备备、体位 训练训练 等）及术术后注意事项项（含饮饮食 、体位、休息、运动动等）。4住院宣教(34分)标标准要求分值值考评办评办 法饮饮食宣教：根据不同的病种及患者的 具体情况，制定合理的饮饮食计计划，向 患者介绍绍治疗饮疗饮 食的作用、注意事项项 。4询问询问 患者/陪人，一人一项项未介绍绍扣1分；患者/陪人知晓晓率应应当80%，未达到一人一项项扣0.5分（扣分率可视询问视询问 病人数而定）运动动及康