胸腔闭式引流的护理查房神经外科 张渊病情介绍 4床 潘琴珍 女 62岁 2016-5-8 代述“车祸致伤头部及全身多处”来院就诊 头胸CT 右额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，双侧 多发肋骨骨折，左侧1-7肋骨，右侧5-7肋骨骨折，左侧液 气胸。 入院诊断 多发伤 入院时患者意识中昏迷，GCS12T，左瞳5.0mm无光反应，右 瞳2.5mm光反应迟钝。 腋温 35.5 P118次/分 R6次/分 BP114/62mmHg Braden 12 分 Barthel 0 分 既往有高血压病史，子宫肌瘤手术史。 2016-5-11经胸外科会诊在床边行左侧 胸腔闭式引流管， 接水封瓶通畅引出血 性液体 水柱波动明显 伤口敷料干燥胸腔闭式引流1. 目的 2. 适应症 3. 原理 4. 引流管的选择 5. 引流管的安置位置 6. 如何进行胸腔闭式引流管护理 常见的护理问题及处理措施胸腔闭式引流的目的 胸腔闭式引流能排除胸腔内液体或气体， 维持胸膜腔的负压，使肺保持膨胀状态， 使纵隔处在正常位置。 发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘 等胸腔闭式引流的适应症u自发性气胸，肺压缩大于50%者u外伤性血、气胸u大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者u脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促 进肺复张u开胸术后引流胸腔闭式引流的原理腔闭式引流是 根据胸腔的生理特 点设计的，依靠水 封瓶中的液体，使 胸腔与外界隔离。胸腔闭式引流管的选择选择长度约100cm的橡胶管作为引流管 排液管：选择管径1.52.0cm的橡胶管作为排 液管。 排气管：选择管径1.0cm左右的橡胶管作为排 气管。 中心静脉导管排气管排液 管胸腔闭式引流的安置部位排气管一般置于锁骨中线第二肋间 排液管一般置于腋中线或腋后线第68肋间 脓胸常选在积液最低位胸腔闭式引流的护理1. 保持管道的密闭妥善固定 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流通畅 4. 观察并记录 5. 拔管指征 6. 发生意外及时处理胸腔引流管的护理保持管道的密闭 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落； 水封瓶玻璃管没入水34cm,并始终保持直立； 患者外出做检查更换引流瓶时，必须双重夹管，以防止 空气进入.胸腔引流管的护理 严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。胸腔引流管的护理 保持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有病人取半卧位；定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺膨张。胸腔引流管的护理 观察和记录 注意观察长玻璃管内的水柱波动。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏剂或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理； 观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。胸腔引流管的护理 拔管指征： u一般置引流4872小时后，临床观察无气体溢 出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流 液50ml，脓液10ml，胸片示肺膨胀良好无漏气 ，病人无呼吸困难，即可拔管。 u护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深 吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林 纱布,厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管 后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气 、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时 通知医生处理胸腔引流管的护理 发生意外及时处理 u引流瓶倾倒立即扶正并嘱病人呼吸一两次以便将可能进肋 膜腔的空气挤压出来； u引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸引管 ，并更换引流装置； u若引流管从胸腔滑脱，立即用手堵住伤口皮肤，消毒处理 后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生做进一步处理。 绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污 染或损伤常见的护理问题及处理措施1. 引流不畅 2. 潜在的并发症：感染 3. 潜在的并发症：开放性气胸 4. 疼痛 5. 清理呼吸道无效常见的护理问题及处理措施1、有引流不畅的可能 症状：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然 减少，患侧呼吸音明显减弱等。 护理措施： 观察引流情况，每2小时1次，将插管与皮肤接触 处做好标记，观察是否有引流管脱出。 每2小时挤压胸腔 引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤 压，再缓慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中 液体。 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管 的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通 畅。 仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对照，发现患者 呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。 必要时遵医嘱 带管拍胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液。 常见的护理问题及处理措施2、有感染的危险 原因：胸壁引流口处敷料渗血渗液，未及时发现更换；病人 外出检查过程中止血钳意外弹开，瓶内液体逆流入胸膜腔 ；更换时未遵守无菌操作规程。 护理措施：引流装置应保持无菌，保持胸壁引流口处敷料清 洁干燥，一旦渗湿，及时更换，引流瓶应低于胸壁引流口 平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；按规定时间 更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。常见的护理问题及处理措施3、潜在并发症-开放性气胸 原因：密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通，引流管连接 处脱落，水封瓶内水太少，长管与外界相通。 症状：进行性呼吸困难。 皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻 发感。 患侧呼吸音减弱。 护理措施： 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中 长管必须没入水34cm ，观察胸腔闭式引流情况，每2小 时1次，及时发现并处理意外情况。注意插管周围皮下有 无气肿、捻发感。 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双 肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。常见的护理问题及处理措施4、疼痛 症状：病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧，呼 吸浅快， 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。 护理措施： 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管 的重要性，并能很好地配合医护人员。 病人咳嗽排痰时 轻提引流管，防止摆动导致疼痛。 保持引流通畅，及时 提供医师拔管指征，以尽早拔管。 遵医嘱使用镇痛剂或 在排痰前给予止痛药物。常见的护理问题及处理措施5、清理呼吸道低效 原因：胸腔闭式引流插管，不利咳痰。 因疼痛而不愿咳痰 症状： 呼吸浅快。 喉头可闻及痰鸣音。 可出现紫绀、低氧 血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。 护理措施： 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协 助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。 给予雾化吸入，稀释痰液。 病人咳嗽排痰前适当给予止 痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。 每班仔细听肺呼 吸音，发现异常，及时处理。 必要时鼻导管吸痰和支气 管纤维镜下吸痰。 外露管的固定外露管的固定将胶带剪成“人”字型如图将胶带撕成三部分去除未剪开部分离型纸将胶带剪成“工”字型如图，一根导管固定如图，两根导管固定将胶带撕成“工”字型固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管病人准备，用物准备固定上唇，另一条绕管对侧同样方法固定谢谢