一起前往麦加朝圣途中的肠炎暴发杨枢敏甘肃省疾病预防控制中心 目的通过对本案例的讨论分析，应初步掌握n疾病暴发、流行的基本概念n病例定义的基本要求及意义n流行曲线的意义及绘制方法n食物别罹患率和相对危险度的计算n急性暴发调查的基本步骤第一部分 背景1979年11月1日早晨，被派遣到科威 特医学代表团中的一位流行病学家前往 麦加朝圣途中的一家清真寺，发生了急 性腹部痉挛性疼痛和腹泻，随后代表团 中的其他成员也有类似症状。当天晚上 他回到Muna（M镇）后，同时开始了调 查。n要判定这是否为一起疾病流行， 需要得到哪些信息？ 问题 1n需要明确病例数是否超过期望数？n需要知道基线率。参考答案这位流行病学家为了更好地了解疾病的临床特征，与科威特医学代表团中的几位病人进行了访谈。在访谈的基础上，流行病学家很快设计了一份调查问卷，并对112名代表团成员进行了调查。n如果设计该调查问卷表，需要收 集哪些信息？ 问题 2调查表举例n通讯项目（识别信息：调查对象住址、邮政编码、电话号码)n一般项目（人口学信息：指被调查者机体状况与社会属性等）n分析项目（由研究目的决定）n签名项目（调查者姓名、调查日期）n说明项目（通常指填表说明）一般疫情调查时的流行病学调查表设计n流调表的名称、编号n一般项目n流行病学史n预防接种史n居住条件n个人卫生状况n饮食卫生状况n有害因素暴露史（含接触史）nn主要临床表现:发病、就诊、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现、临床检验结果等n实验室结果n小结n调查日期、调查人、审查人 n识别信息n姓名、地址、电话号码、应答者n人口学信息n出生日期或年龄、性别、职业n临床信息：n症状/体征，严重程度或转归、发病 时间、病程n既往疾病、用药（尤其抗生素、制 酸剂）等病历参考答案n流行病学信息：危险因素、接触和 暴露情况n食物：种类、数量、时间等暴露信息n聚餐前后（但在发病前）的饮食情况n在食物准备、处理中担当的角色n是否采取干预措施n实验室检验：非特异、特异n记录者/调查者信息 共确定了66例病人，其中2例在科威特朝圣出发前已发病，64例在10月31日下午或晚上出现症状。 n可否称此为流行？或称此为 暴发？请解释。问题 3n“流行”和“暴发”通常是指n某种疾病n某地（或人群）n某一段时间内n出现n预期值（或基线水平）n多参考答案n流行病学词典n暴发(outbreak)：在一定范围内（集 体单位或小居民区），短时间内突然 发生许多同类病例的现象n流行(epidemic)：在一个社区或地区 一段时间内，某疾病病例数明显超出 平时的一般水平。n本事件n最近调查的胃肠炎罹患率约为5%，与 朝圣人群基本一致（出现症状的为 2/112=1.78%）。 n这次旅行途中突然有64例（58%）出现 症状和体征，明显高于期望值或期望罹 患率。朝圣的描述科威特医学代表团，由112名成员组成，乘 汽车从科威特到麦加。10月30日所有成员在M镇 过夜。31日凌晨赶到Arafat（A村），8：00在 那里吃早餐，喝加奶茶和不加奶的茶，牛奶是 在早餐前临时用沸水冲奶粉制成，早餐后从事 教会服务活动。下午2时，所有代表团成员共进 午餐，吃一种典型的科威特午餐，由米饭，肉 和西红柿酱三种食物组成，大多数人都吃了上 述三种食物。午餐于10月30日在M镇准备，10月 31日凌晨由小货车送到A村。10月31日傍晚时， 代表团成员回到M镇 临床表现描述调查总共发现66例胃肠炎病例。 所有病例是急性发病，主要症状为腹 泻、腹痛、恶心、呕吐，少数有频繁 便血，无发热症状，所有病例在12-24 小时内恢复正常，约20%病人就诊，调 查人员没有采集大便样本进行检查。 n请给出初步的病例定义问题 4n制订病例定义的目的是建立一套标准，确定 一个人是否患有正在调查研究的疾病n制订病例定义的要求n临床标准；n人、时、地的限定；n相对特异的灵敏度；n简明、实用、目的明确；n最好采用简单和客观的方法n发热、肺炎X光诊断、脑脊液的白细胞、腹泻次数、血 便或皮疹等 参考答案n病例定义一般包含4项内容：n临床和/或实验室信息； 患病者的特征； 地点/位置的信息； 具体时间。n依据所观察症状的频率和可能的病原体，不断使 病例定义更确切些。n本事件初步的病例定义： n临床信息：急性腹痛和/或腹泻n时间信息：发生于10月31日中午后至11月2日前n地点/人群：在去麦加路途中的科威特医学代表 团成员n哪些临床和流行病学信息有 助于确定病原体？问题 5参考答案n潜伏期n症状/体征及其严重程度n季节性n地理位置n病原微生物致病特点 n请列出在胃肠疾病暴发诊断中 需要考虑的有哪几大类疾病？问题 6参考答案n感染性： n细菌和细菌毒素n病毒n寄生虫n非感染性n中毒：化学、生物n过敏等感染性n细菌和细菌毒素n蜡样芽胞杆菌*n空肠弯曲菌n肉毒梭状芽孢杆菌（ 初期症状）n产气荚膜杆菌*n大肠杆菌*n非伤寒沙门氏菌n伤寒沙门氏菌n志贺氏菌n金黄色葡萄球菌nO1群霍乱n副溶血弧菌n非O1群霍乱n小肠结肠炎耶尔森 氏菌*所注病原因子大多数具有以下暴发特征：急性发病；下消化道症状和体征； 无发热；一定的就医比例；未见胃肠外（皮肤，神经系统）的表现 然而，目前证据，还不能明确哪种病因 n病毒n诺瓦克病毒 n轮状病毒* n寄生虫n隐孢子虫病n溶组织阿米巴n溶组织阿米巴感染性第二部分调查者确认朝圣时发病的64例病 例，其发病与10月31日下午2时在A 村城市所吃的午餐有关。15个代表 没有吃午餐，无人发病。n统计吃午餐者和未吃午餐者的 罹患率你能得出什么结论？ 问题 7参考答案 n午餐明显地与疾病相关n95名吃午餐中有64人发病n罹患率：64/95=67%n不吃午餐中没有发病n罹患率：0/15=0%n什么是一览表，其作用？ 问题 8参考答案n调查对象信息表n二维：行与列n每一行描述一个病例的信息n每一列代表一个变量n识别信息、人口学信息n临床信息n流行因素：暴露/潜在危险因素n手工制作或由计算机数据库产生 n通过它我们可很快地知道哪些病 例已接受了调查，哪些还没有n是展示关键要素信息的有效方法n是检查关键要素信息的有效方法n通过纵向浏览可查看共性的应答、 极端值、缺项等等。 n调查小组所有成员都可进行查阅n利用表1的资料，绘制临床症状/体征分布图。 问题 9n代表团的有关特性.docA村肠炎暴发案例各种临床症状和体征的分布 （N=64） 症状或体征频数百分比（%）腹泻 腹痛 腹泻+腹痛 便血 腹泻+便血 腹泻+腹痛+便血 恶心 呕吐 发热62 52 5088322096.9 81.3 78.1 12.5 12.54.73.13.1 0腹泻腹痛便血恶心呕吐发热腹泻+ 腹痛腹泻+ 便血腹泻+ 腹痛+ 便血图1A 病例临床症状和体征分布图（N=64）腹泻腹痛便血恶心呕吐发热腹泻+ 腹痛腹泻+ 便血腹泻+ 腹痛+ 便血图1B 病例临床症状和体征的分布图12.5n利用表1的资料，绘制流行曲线，并解释流行曲线的作用？ 注：手工制作与计算机制作比较，每2人一组，问题 10图2A 肠炎病例发病时间分布（按1小时） 图2B 肠炎病例发病时间分布（按1小时） 图2C 肠炎病例发病时间分布（按2小时） 图2D 肠炎病例发病时间分布（按3小时） 图2E 肠炎病例发病时间分布（按5小时） n图2A-C是否有病例发病时间不一致？怎样解释？问题 11参考答案n病例31和77号于10月31日下午5 时发病n与暴发不相关病例？ n较早摄入食物？厨师？n潜伏期短的病例？摄入数量大？ 易感性强？n发病时间记录不对？ n病例75和95号发病迟于11月1日n与暴发不相关吗？n较迟时间摄入食物？ n续发病例？ n潜伏期长，进食数量少？抵抗力强？n发病时间记录不准确？n修改您已画的流行曲线图（问题 10）来阐明潜伏期的分布？问题 12图3 肠炎病例潜伏期分布（按小时） 012345678911 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35潜伏期n确定或计算潜伏期的最短、最长 、平均值、中位值、众数、全距 和标准差？问题 13参考答案n最短：3小时n最长：33小时n平均值：14.2小时n中位数：13.5小时n众数：13小时n全距：30小时n标准差：5小时n注意：95%观察值范围1.96标准差 = 4小时-24小时 n请根据症状和潜伏期信息进行鉴 别诊断？（可以参考附录）问题 14n急性食源性胃肠疾病归纳表.docn临床特征中明显缺乏肌痛、不适、寒颤、发热 ，不符合侵袭性病原体引起的感染。n由于无皮肤病学和神经病学的症状，并结合潜 伏期（中位数值13.5小时和平均值14小时）， 因此由重金属，有机和无机化学药品和由鱼类 、贝类、蘑菇类引起中毒的可能性较小。n潜伏期和临床特征有助于将范围缩小到：比较 符合下消化道毒素引起的中毒。n参考附录，蜡样芽胞杆菌、产气荚膜杆菌可能 性大，而溶血孤菌、非01群霍乱孤菌和大肠杆 菌引起的肠毒素可能性较小。 参考答案n根据表1资料，用何研究方法确 定可疑危险食物？问题 15an为什么？n请计算n为什么？n请计算将班级分成3组，每组分配1种食物(共有3种食物)。 食用某食物的人群未食用某食物的人群发病健康总共发病率发病健康总共发病率米饭62319366.7%202100.0 %羊排63258871.6%16714.3%番茄 酱51267766.2%1351872.2%参考答案n这些计算是否有助于你确定午餐 中哪种食物可能与这次暴发有关 ？请计算n如何解释特例 (未吃过某食物) ？问题 15b参考答案n吃米饭、羊排、西红柿酱者均有较高的罹患率n羊排是可能的元凶n吃羊排的人罹患率高n不吃的人罹患率低n1例病人否认吃过羊排，可能原因解释如下n不相关的病例n交叉污染，如共用的容器，匙、盘、柜等或从肉污染米饭n回答错误（如忘记或有目的地否定吃羊排）n记录错误 真正的传播媒介物n应具备以下三方面的特征：n吃过这种食物的人罹患率高；n未吃过这种食物的人罹患率低 ( 因此差异或比值高)；n大多数病例都暴露了。该暴露即使不能解释全部病例, 应该能解释大多数病例。n简述需要做哪些进一步的调查。 列出一种或多种可能导致可疑食 物污染的情况问题 16n仔细调查n可疑食物的成分n污染来源准备、加工、送菜和贮藏各环节 时间温度n需要询问的特定事件n食物来源（鲜肉类） n加工过程n交叉污染n熟食冷藏不当 n剩余食物重新加热不足 n供应时的温度 参考答案n通过这次暴发调查，建议采取 什么控制措施？问题 17n采集样本后，销毁剩余食物n防止将来发生类似事件n教育食物加工者应用合适的加工技术， 并强调加工所需时间、温度的重要性n为食物的烹调、冷却、供应和贮藏配备 必要的设施n使用设施时，事先应清洗干净n预防产气荚膜杆菌感染的基本原则n烹调时，所有食物的内部最低温度要 达到1650Fn烹饪后立即食用，或保持在1400F以上 的温度n清除剩余食物或马上冷却和保存在400F 以下n剩余食物重新食用前重新加热，并达 到1650F以上n处理这次暴发是否重要？ 问题 18n重要，理由为：n鉴别本次暴发的相关危险因素，为 将来发生类似事件采取必要的措施n证明本次事件不涉及人为投毒n展示公共卫生工作人员能对问题做 出快速反应，并利用流行学方法鉴 别致病因子。 谢谢 !