第九章 涉及人的生物医学研究伦理l第一节 概述l第二节 伦理分析l第三节 伦理原则l第四节 伦理审查案例l 1986-1997年，某医院的医生和研究人员开展 了一项前瞻性研究以确定食道癌病人在手术后进 行放疗的治疗价值。485名术后病人被随机分成 两组，275名只接受手术治疗，210名既接受手术 治疗，也接受放射治疗。病人被告知参加一项试 验性治疗，每个病人有权选择参加哪个组。研究 表明接受手术的病人5年存活率为32%，而同时接 受放疗的病人存活率为41%，而第三期病人接受 这两种疗法的存活率为14%和35%。l该成果论文食道癌手术后放疗的价值：495病例 报告发表在美国一家著名杂志。杂志在论文后 的编者按中说：“这篇文章违反了十分重要的伦理 标准，病人没有知情及表示自愿的同意，他们同 意的是参加治疗。但编者认为该研究提供的信息 非常重要和有用。本杂志坚定支持赫尔辛基宣 言及对参加研究的病人的保护，不会轻易发表 违反研究伦理原则的研究。”在论文前还发表一篇 不合伦理的研究：知情同意的重要的长篇评 论，指出：“这是不合伦理的研究的一例。”第一节 涉及人的生物医学研究概述l一、涉及人的生物医学研究的概念l二、人类涉及人的生物医学研究的历史l三、人类涉及人的生物医学研究的教训一、人体试验l涉及人的生物医学研究，通常主要是指人体试 验l根据研究目的和受试对象不同，实验研究可以 分为实验室研究、临床试验（人体试验）和社 区干预试验l人体试验是实验性研究的一种人体试验与动物实验l人体试验是直接以人体做受试对象，用人为的 实验手段，有控制地对受试者进行观察和研究 ，以判断假说真理性的生物医学研究过程。l动物实验设计方法：完全随机设计、配对设计 与配伍组设计、交叉设计、拉丁方设计、析因 设计、正交实验设计等。l研究者在人体试验中不能完全支配受试者的行 为，只能在遵循伦理原则的前提下设计试验， 尽量使受试者避免某些干扰试验的行为。人体试验的基本要素 l（1）处理因素：研究者根据研究目的确定的 ，通过合理安排试验，从而科学地考察其作用 大小的因素。l（2）受试对象：试验的客体。人体试验的受 试对象是人，既可能是病人，也可能是健康人 。l（3）试验效应：通过某些观察指标，定量或 定性地反映的试验效果。人体试验的四个基本设计原则 l1. 对照原则：设立对照组的意义在于使试验 组和对照组内的非处理因素基本一致，使处理 因素的效应得以显示。l2. 随机化分组：使每个受试对象被分配到试 验组或对照组的机会均等，分组不受人为因素 的干扰和影响。l随机数字表和随机排列表。l3. 重复原则：试验要有足够的样本含量。l4. 均衡原则：各组的受试对象除接受的处理 因素不同外，其它影响试验效应的非处理因素 要基本相同。只有在均衡的条件下，各组才具 有可比性，方可客观地反映处理因素的效应。人体试验的类型l1、自体试验：即研究人员利用自己的身体进 行的试验研究。l2、自愿试验：即受试者本人自觉自愿参加的 试验研究。受试者可以是病人，也可以是健康 人，这是目前人体试验中最常见的一种。l3. 欺骗试验：即通过向受试者传达假信 息的方式而使受试者参加的人体试验l4. 强迫实验：即违背受试者意愿而强制 进行的人体试验。一般见之于战争年代 ，在政治或武力的压力下，强迫受试者 接受他们不愿意参加的人体试验二、涉及人的生物医学研究的历史l古希腊的希波克拉底就对骨骼、关节、肌肉等 都很有研究。l阿维森那坚持认为：“试验必须在人体上做， 因为狮子或马身上实验不可能证明对人有效。 ” l迈蒙尼提斯告诫他的同行永远将病人视为其目 的本身，不是获得新真理的手段。l真正意义的涉及到人的生物医学研究，始于英 格兰医生琴纳。l德国医生约格喝下了各种剂量的17种不同的药 物，以试验它们的疗效。l1947年苏格兰爱丁堡产科医生辛普森为了试验 比乙醚更好的麻醉剂，喝下了氯仿，醒来发现 自己躺在地板上。l19世纪美国的个体医生博蒙特在病人马丁身上 做试验。马丁的胃受伤，治愈后使得博蒙特有 可能研究他胃液的功能。博蒙特要求与马丁签 订一份协议，同意进行研究，而作为回报，博 蒙特每年给他150美元供食宿。法国的巴斯德的人体试验l他首先使用狗进行狂犬病疫苗试验，它们被疯 狗咬后，一只注射疫苗，另一只没有治疗。结 果，前一只狗活下来，后一只死去。l9个月后，一个9岁男孩被疯狗咬了，巴斯德给 他注射了12次狂犬病疫苗，结果保全了这个男 孩的性命。里德的黄热病研究 l当时，人们已经认识到蚊子可能传播黄热病， 但不确定，为此，里德进行了一系列研究。l首先在研究组成员身上进行，有意让蚊子叮咬 他们，但当研究组一个成员死于黄热病后，其 他成员决定不再冒这个险。l里德决定招募西班牙工人做受试者，与他们签 订了一份合同，但合同对黄热病的严重性轻描 淡写，而对提供的医疗保健作了空洞的许愿。三、德国纳粹的人体试验 l（1）从子宫颈切下组织，或将整个子宫切除。l（2）为了给子宫和输卵管拍X光片，而将不知名的物 质注入子宫，造成受害者无法忍受的巨痛。l（3）在青年妇女身上做切除卵巢绝育手术。l（4）把大批活人提供给德国化学工业公司，用以试验 毒物的作用。l（5）对男子进行阉割，或用X线施行绝育。l（6）用化学刺激剂在男子的腿部人工制造溃疡和发炎 性肿瘤试验。德国纳粹的人体试验（续）l（7）在活人身上做人工传播疟疾、诱发伤寒、人工受 孕等试验。l（8）将囚犯置于压力实验室，观察他们如何在高压下 停止呼吸；将囚犯置于空军的减压舱，然后将空气抽 掉，观察受试者如何缺氧死亡。l（9）将受试者浸泡在冰水中做“冷冻”试验，让他们脱 光衣服放在户外血地里直到冻死。l（10）观察吉普赛人只喝盐水而不吃食物能活多长时 间。日本法西斯731部队的人体试验 l（1）将鼠疫菌、白喉菌、伤寒菌等通 过食物，或注射入受试者体内，第二天 没有死亡的，再加大剂量。他们不仅对 受害者的尸体进行解剖，而且还对受害 者进行惨无人道的活体解剖。l（2）通过注射法、埋入法和内服法将 致病菌输入受试者体内，确定哪种感染 途径能最快使人死亡，以便为细菌武器 制造提供数据。l（3）进行冷冻和细菌的联合试验，以 检验气性坏疽作为低温条件下的细菌武 器的有效性。日本法西斯731部队的人体试验（续）l（4）除此之外，他们还进行如下一系列残忍 的活体试验：感染梅毒、冻伤、倒挂、饥饿、 断水、干燥、触电、火攻、水攻、热水灼伤、 极限抽血、置人于真空室、人马血交换注射、 器官移植、枪弹穿透、X光照射、人工受精、 静脉注射空气、静脉注射尿液、马血注入人肾 脏、人体高速旋转、烟注入人肺、麻醉、切断 动脉手术、把小肠和食道直接连接在一起等。塔斯基吉梅毒研究l从1932年开始，美国公共卫生署（PHS Public Health Service）在阿拉巴马州的塔斯基吉医院，对黑人进行 了一项梅毒不治疗病程将如何进展的研究。目的在于 确定慢性梅毒的损伤哪些由感染引起的，那些由治疗 引起的，因为当时的梅毒治疗应用的是重金属如砷、 铋、汞等对人体有害的物质。1945年青霉素已经广泛 使用，这是一种治疗梅毒既安全又有效的药物。然而 1945年后，原先的梅毒研究方式并未停止，依然在继 续，一直到1971年一家媒体的记者揭露了此事，此项 试验才被迫中止。柳溪肝炎研究l纽约斯特登（Staten）岛的州立柳溪医院是一家专门 收治“弱智”儿童的医院，1956年该医院的一个研究所 开展一系列开发预防传染性肝炎的实验。弱智儿童的 父母被告知除非同意把孩子送进研究所，否则需要等 待两年才能进入医院，而研究所常年有收治新人的床 位。弱智儿童的父母要么不得不同意儿童接受试验研 究，要么让孩子等待两年才能进去。为了了解肝炎的 传播途径，这些儿童被喂食人类粪便的粗提炼物，试 验后期，由于更了解病原体，受试者被改喂纯病毒。 结果，柳溪医院一年接收的儿童中，85%自然患上了肝 炎。犹太人慢性病医院癌症研究l1963年纽约斯隆-凯特灵癌症研究所对21位病 人注射外源的肝癌细胞悬液进行研究，以观察 病人身体排斥能力的下降是由于癌症引起的， 还是由于这些病人的衰弱引起的。他们认为， 这项研究是非治疗的，通常无需病人同意，因 此，没有告诉他们同意注射癌细胞。后来，纽 约州立大学董事会对此进行调查，发现他们弄 虚作假、欺骗和违反专业精神的行为。第二节 涉及人的生物医学研究伦理分析l一、涉及人的生物医学研究的伦 理意义l二、涉及人的生物医学研究中的 伦理难题一、涉及人的生物医学研究的伦理意义l（一）人体试验是医学的起点和发展手段l（二）人体试验是医学基础研究和动物实验之 后，常规临床应用之前不可缺少的中间环节l1. 动物实验的结果不能直接推广应用到人身 上。 l2. 对于不能用动物复制模型的疾病，更需人 体试验 。l3. 排斥人体试验会将带来严重后果。 二、涉及人的生物医学研究中的伦理难题l（一）利与弊的伦理矛盾l（二）主动与被动的伦理矛盾l（三）自愿与无奈的伦理矛盾l（四）受试者健康利益与科学发展、社会利益 之间的伦理矛盾l（五）人体试验中受试者权利与义务之间的伦 理矛盾第三节 涉及人的生物医学研究的伦理原则l一、涉及人的生物医学研究的伦 理规范文件l二、涉及人的生物医学研究的伦 理原则一、涉及人的生物医学研究的伦理规范文件l（一）纽伦堡法典l（二）赫尔辛基宣言l（三）伦理学与人体研究国际指南与人 体研究国际伦理学指南l（四）贝尔蒙特报告l（五）涉及人的生物医学研究伦理审查办法 （试行）l（六）药物临床试验质量管理规范涉及人的生物医学研究的伦理原则l涉及人的生物医学研究必须遵循公认生命伦理 学原则l“尊重”l“有利”l“无伤”l“公正”（一）维护受试者利益原则l维护受试者利益原则，要求人体试验首 先考虑到的是维护受试者的健康利益； 当这一原则与人体试验的其它原则发生 矛盾的时候，应该遵循考虑这一原则， 把这一原则放在更高的位置。l包括“首要性”和“至上性”。1. 必须坚持安全第一l对于任何一项人体试验，都要预测实验过程中的风险 ；l必须首先进行毒副作用实验，只有在明确其毒副作用 后，方可进行有效性实验；l实验过程必须有充分的安全措施，保证受试者身体上 、精神上受到的不良影响能降低到最低限度；l在实验中一旦出现严重危害受试者利益时，无论实验 多么重要，都应该立即终止；l人体试验必须在有关专家和具有丰富医学研究及临床 经验的医师参与，或指导下进行，寻找比较安全的科 学途径和方法 2. 必须进行受益/代价评估l必须首先对预计的风险和压力相对于预计的给 实验对象或他人的好处进行仔细评估。l只有当研究目的的重要性超过实验给受试者所 带来的风险和压力时，涉及人体的生物医学研 究才得以进行。l医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研 究的人们时才是合理的。特殊受试者的特殊要求 l（1）以病人为受试者 l（2）关于以犯人为受试者 l（3）关于以儿童为受试者（二）医学目的性原则l要求人体试验的目的必须是为了研究人体的生 理机制和疾病的原因、机理，通过促进医学科 学的发展改善人类生存的环境、造福人类。l出于政治军事、经济、个人成功等非医学目的 的人体试验，要么已经被历史证明是严重违背 人类伦理的、要么值得伦理评估。1. 出于政治、军事等非医学目的的人体试 验，严重违背人类伦理的l19451946年，国际军事法庭在德国纽 伦堡对法西斯德国的首要战犯进行国际 审判。令人惊讶的是，战犯中竟然有多 名医学专家。他们的罪行是，对战俘和 平民进行了灭绝人性的人体试验，这些 实验大部分出自非医学目的。战后这类人体试验也时有发生l战后不久，美国6万名现役军人并非 自愿地参与了接触化学战用毒气的 试验，至少有4万军人在野地试验和 试验舱内接触了高浓度的毒气。2. 出于经济、个人目的等非医学目的的人 体试验，需要伦理评估 l在现实医学科研实践中，这一目的往往与其他 目的交织在一起，有时甚至难以区分 。l应该承认，作为医学科研人员