资源预览内容
第1页 / 共41页
第2页 / 共41页
第3页 / 共41页
第4页 / 共41页
第5页 / 共41页
第6页 / 共41页
第7页 / 共41页
第8页 / 共41页
第9页 / 共41页
第10页 / 共41页
亲,该文档总共41页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
福建省立医院经皮中心静脉穿刺置管 术与中心静脉压监测福建医科大学省立临床医学院 柯俊福建省立医院 福建省急救中心经皮中心静脉穿刺置管术 (percutaneous central venous catheterization,PCVC)概念1适应症及禁忌症2分类及具体置管步骤3并发症及注意事项4管理与维护5福建省立医院 福建省急救中心概念v通过穿刺某些深部静脉(如锁骨下静脉、颈内静 脉、股静脉),将导管放置到上、下腔静脉,建 立大容量血管通路和监测中心静脉压(central venous pressure,CVP)。 v优点:1、动态监测CVP,以了解患者的心功能和/或间接评 估血容量。2、快速、安全、有效开放静脉通路,能快速给药或 快速输血输液,进行液体复苏。3、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者,唯 一安全可靠的途径。4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导 管监测压力和/或心功能。福建省立医院 福建省急救中心简要历史进程v20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置 管术。 v20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静 脉穿刺置管术。 v目前,经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成 例一套规范程序,广泛应用于手术麻醉、重症监 护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介 入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏 等领域。福建省立医院 福建省急救中心适应症v危重病人需要快速输液、输血。v休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。v需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。v插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。v血液净化治疗。v抽血采样、放血或换血。v外周静脉输液途径难以建立或保持者。v介入治疗及骨髓移植治疗等。福建省立医院 福建省急救中心禁忌症(相对禁忌)v广泛上、下腔静脉系统血栓形成。v穿刺局部有感染。v凝血功能障碍。v不合作、躁动不安病人。福建省立医院 福建省急救中心分类1 1锁骨下静脉穿刺置管术2 2颈内静脉穿刺置管术3 3股静脉穿刺置管术福建省立医院 福建省急救中心锁骨下静脉穿刺置管术福建省立医院 福建省急救中心优缺点v优点:可长时间留置导管(1530天),容易固定和护理,颈部活动不受限制,感染并发症相对较低。v缺点:穿刺并发症相对较多,易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸,出血时不易压迫止血。福建省立医院 福建省急救中心相关解剖v 由腋静脉延续而成, 从第1肋外侧缘起呈轻 度向上弓形突起在锁 骨后方走行,至胸锁 关节后方,与颈内静 脉汇合成头臂静脉。 v 体表投影:相当于锁 骨下缘内、中1/3交点 处至胸锁关节向上凸 的连线。 v 平均长度:男性 3.86cm,女性3.63cm 。 v 直径:男性1.22cm, 女性1.08cm。福建省立医院 福建省急救中心穿刺置管进路锁骨下途径v 锁骨中点进路v 锁骨中、内1/3交界进路v 锁骨中、外1/3交界进路v 锁骨中点稍外侧进路v 锁骨中点稍内侧进路锁骨上途径福建省立医院 福建省急救中心穿刺方法vSeldinger法:小口径穿刺针经皮穿刺,将导引钢丝通过穿刺针植入静脉,然后拔出穿刺针,经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。v该方法创用于1953年,目前临床上普遍应用。福建省立医院 福建省急救中心Seldinger法步骤v 图解:A穿刺点定位后,将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉,见回血通 畅固定针头;B稳住穿刺针,插入导引钢丝,注意插导引钢丝时不能有阻 力;C拔除穿刺针,导丝留在原位;D固定导丝,将扩张鞘管沿导丝扩张 穿刺点皮肤及皮下组织,扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm;E 将中心静脉导管套在导丝外面,沿导丝递送导管,当导管头端抵近穿刺 孔时,右手紧握导管并轻轻旋转,递送导管进入静脉腔内,注意送导管 时,导丝需其末端外露34cm,之后边送导管、边退导丝;F留置中心静 脉导管,回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。福建省立医院 福建省急救中心技术操作福建省立医院 福建省急救中心穿刺器材准备中心静脉导管穿刺包一付、利多卡因、 注射器只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉 球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。福建省立医院 福建省急救中心操作流程(一)(锁骨中内1/3进路为例)v 患者体位:去枕平卧或头低脚高1015度,头偏向穿刺对 侧,穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。v 穿刺侧选择:两侧均可,首选右侧。v 术者位置:立于患者穿刺侧身旁,面对穿刺侧锁骨区。v 解剖标志:1、锁骨;2、锁骨中内1/3交点;3、胸锁关节 ;4、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。v 进针点:定位于锁骨中、内1/3交界处,靠近锁骨下缘。v 消毒:使用碘伏消毒术野皮肤,直径15cm以上,铺消毒布 巾。v 麻醉:1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。福建省立医院 福建省急救中心操作流程(二)v穿刺与置管:1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接, 术者以左手拇指压按于锁骨中、内1/3交点的锁骨下 缘以指示进针点,食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘 或胸骨上窝以指示进针方向。2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30角针尖指向胸锁 乳突肌,从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大 肌及锁骨下肌,恰好抵达锁骨后下缘。福建省立医院 福建省急救中心操作流程(三)3、将穿刺针退出少许,调整与矢状面呈45 角,同时将穿刺针和注射器压低,使与冠状面平行 ,穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器,保持 负压,穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针,一般进 针35cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。4、证实穿刺针位于静脉腔内后,采用Seldinger技术植入中心静脉导管;通常置管深度1215cm 。5、固定、冲管,必要时床边胸片,确定导管尖端位置和排除气胸。福建省立医院 福建省急救中心操作流程(简易示意图)福建省立医院 福建省急救中心常见并发症及对策v气胸、血气胸形成v误穿锁骨下动脉v误穿胸导管或纵膈组织v局部血肿形成v神经损伤(如臂丛神经)v导管位置异常,如末端误入颈内静脉v空气栓塞v感染福建省立医院 福建省急救中心颈内静脉穿刺置管术福建省立医院 福建省急救中心优缺点v优点:穿刺成功率高,可测量CVP,并发症相对较少,出现血肿时易压迫,不易穿破胸膜导致气胸。v缺点:留置导管后颈部活动受限,固定不方便,感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较高。福建省立医院 福建省急救中心相关解剖v 颈部最粗大的静脉干,起 自颈静脉孔后部,由乙状 窦下延而成,沿颈动脉鞘 下降,至胸锁关节后方, 与颈内静脉汇合成头臂静 脉。 v 体表投影:相当于耳垂至 锁骨内侧端连线的带状区 域内。 v 直径:男性12.80.4mm, 女性12.30.4mm。福建省立医院 福建省急救中心穿刺置管进路v前路:颈中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的前缘平甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动,在颈总动脉外缘0.51cm处进针,针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角或同侧乳头。v中路:在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘23横指进针,与皮肤呈30度角,进针方向与中线平行直接指向尾端或同侧乳头。v后路:在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或在锁骨上缘23横指处作为进针点,穿刺时面部尽量转向对侧,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。福建省立医院 福建省急救中心颈内静脉穿刺示意图福建省立医院 福建省急救中心常见并发症及对策v局部血肿v误入颈总动脉v气胸、血气胸v空气栓塞v感染v导管位置异常v毗邻组织损伤,如纵膈、神经等v心脏并发症:导丝过深进入心室诱发心律失常福建省立医院 福建省急救中心股静脉穿刺置管术福建省立医院 福建省急救中心优缺点v优点:穿刺成功率高,并发症相对较少,出现血肿时易压迫。v缺点:距离会阴近,易受污染,且留置导管致深静脉血栓形成的发生率高,不宜作为首选置管途径,常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用福建省立医院 福建省急救中心相关解剖v 起自收肌管裂孔,伴股动 脉上行于股三角内,至腹 股沟韧带深面移行为髂外 静脉。 v 体表投影:相当于髌骨内 后一掌宽处至腹股沟韧带 中点的连线。 v 直径:腹股沟韧带下方 13.62.62mm,大收肌裂 孔处8.82.1mm。福建省立医院 福建省急救中心穿刺置管进路v腹股沟韧带下方34cm处,股动脉搏动内侧1cm处,穿刺时与皮肤呈45度角进针。福建省立医院 福建省急救中心常见并发症及对策v局部血肿v误入股动脉v血栓栓塞v感染v毗邻组织损伤,如膀胱、神经等v导管扭曲、移位或脱出福建省立医院 福建省急救中心中心静脉穿刺相关注意事项福建省立医院 福建省急救中心注意事项(一)v局麻时可行试探性穿刺。可根据进针角度、方向和深度作为穿刺参考。v一个穿刺点未成功,可更换穿刺点,穿刺三次失败应放弃,更换穿刺部位。v颈内静脉穿刺远离胸膜顶,比较安全,但应注意误伤颈总动脉。锁骨下静脉穿刺避免气胸、血胸、血气胸。福建省立医院 福建省急救中心注意事项(二)v导管连接处应妥当固定,避免脱落。v静脉输液后出现头痛、耳痛,对侧肢体肿胀或心前区不适,常为导管位置不当,应在X线造影下调整位置。v置管最危险的并发症为导管败血症,操作时应严格遵循无菌原则,输液操作和穿刺点要严格护理。如疑有导管败血症,应立即拔除导管,并将导管末端剪除一小段做细菌培养。福建省立医院 福建省急救中心管理与维护v 每日检查导管入口处有无红肿、渗出,局部碘伏消毒、更 换敷料。v 每日更换新的输液管道系统,更换时注意避免空气进入。v 经中心静脉导管输液或用药时,严格遵循无菌原则。v 静脉导管暂不使用时,导管内注入少许肝素盐水封管,外 接肝素帽,最好用无菌纱布包好固定。v 尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样或推注药物,以减 少导管相关性感染。v 拔除静脉导管时,导管入口处及周围皮肤消毒,局部按压 不少于5分钟,以无菌敷料覆盖。同时注意中心静脉导管 的完整性,如需细菌培养可剪取导管尖端送检。福建省立医院 福建省急救中心中心静脉压测定福建省立医院 福建省急救中心概念v中心静脉压(central venous pressure,CVP):是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力,是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血容量的指标。其正常值为512cmH2O,2.5cmH2O表示心脏充盈欠佳或血容量不足, 15cmH2O提示补液过量或右心功能不全。福建省立医院 福建省急救中心适应症v了解中心静脉压正常值v休克时可鉴别是否为低血容量休克v进行大手术的危重病人,术中需要大量补液作为补液参考,调节输液速度v鉴别少尿或无尿原因是肾功能不全或血容量不足福建省立医院 福建省急救中心操作步骤v 用三通开关连接压力换能器、中心静脉导管、肝素盐水输 液器。v 接通换能器电极与心电监护仪,同时调节监护仪到中心静 脉压测定界面。v 肝素盐水预冲管道、排净空气。v 测定中心静脉压时,将换能器置于右心房同一水平(患者 取平卧位时腋中线水平)。v 换能器与大气相通、调零。v 接通换能器与中心静脉导管,进行中心静脉压测定。福建省立医院 福建省急救中心注意事项vCVP反映的是血容量、心功能、血管张力的综合情 况,如需精确判断心功能和估计血容量应行肺毛 细血管嵌入压测定。v使用血管收缩剂、正压辅助呼吸可能影响CVP。v测压时如有血液溢出应及时用肝素冲洗。v如测压过程中CVP出现显著波动升高,提示导管尖 端进入右心室,应即将导管退出一段后再测。v测压导管每天以肝素盐水预冲以避免血栓形成。v注意严格遵循无菌操作原则。福建省立医院福建省立医院 福建省急救中心
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号