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浙江省住院病历质量检查评分表 2014版解读突出病案首页强调病历基本质量,设置单项否决检查要求与扣分说明一一对应,便于操作去除原标准中重复扣分项(签名、复制等纳入书写基本要求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等)突出原则性,使标准更加灵活(鉴别诊断、术前讨论等),尽量适应临床实际工作主要修订思路关于“单项否决” 设置目的:强化病历质量的基本要求,减少低级错误,提升基本质量。 确定依据:在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果(前10位)确定。 评分办法:出现单项 否决指标即扣10分,出现多个单项的亦扣10分,不累计。宁波病历质控2014版评分标准补充说明单项否决:不累积扣分。年底检查定2个标准: 甲级率标准(合格率):单项否决即不合 格病历(市里检查); 平均分标准:单位内部质控(建议累积扣 分)。(一)病历首页(8分,增6分) (二)入院记录(23分,未变) (三)病程记录(59分,减4分) (四)住院期间辅助检查(3分,增1分) (五)医嘱单(3分,未变) (六)书写基本要求(4分,增2分) (七)诊治合理性准确性(取消,2010版5分)评分标准分值变化评分标准分值变化项目2014版2010版项目2014版2010版病历首页82上级级医师师查房记录66书写时限单项单项 否决单项单项 否决日常病程 记 录1410 5分诊疗诊疗 合 理 一般项目11有创诊疗 操作记录44主 诉22围手术期 相关记录1015现 病 史67出院(死亡 )记录55既 往 史22输血、血 制品使用22 个 人 史婚 育 史月 经 史家 族 史33知情同意书1215体格检查45会诊记录22辅助检查11住院期间 辅助检查32诊 断42医嘱单33 首次病程录44书写基本要 求42病历首页1 总分值由2分调整至8分,内容主要依据新 版病案首页填写要求及省厅对“省五项”的填 报要求确定。 2 突出患者基本信息,患者基本信息(姓名 、性别、身份证号码等)错误单项否决,主 诊断、主手术(2分)及编码(1分)的填 写要求。 主诊断:指患者住院过程中对身体健康危害最大,花费 医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其 他诊断,包括并发症和合并症。 ICD编码只是对疾病的分类,不能代替诊断。编码尾号 不为“0”者可作为诊断,尾码为“00”者编码是类目或亚目 编码,就是类别名称,不能作诊断。病历首页省五项:省卫生厅关于明确执行新住院病案首页 有关规定的通知(浙卫办医【2012】24号)病历首页病历首页:身份证基本信息错误:单项否决 ;身份证因特殊原因不填:-0.5(市级检查 时对身份证不填者统计,达到标准扣总分 ,如抽到的病历达30%未填,按一份不合 格处理,40%未填按二份不合格处理,依 次类推)。有创操作ICD编码如确实不详, 可不做填写要求。宁波病历质控2014版评分标准补充说明入院记录1.书写时限入院记录于患者入院24h内完成,未在24h内完成 单项否决。 2.现病史分值调整:由7分调整为6分。现病史删除:现病史与主诉、不相符扣2分,完全 拷贝首次病程录内容,扣5分。患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号(“”)以示区别。现病史中要有鉴别诊断意义的资料,缺或不全在现 病史扣0.5分,首程中扣0.5-1.0分。3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致,不一致扣1分。 (说明:过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致 ,治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录 )。 4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并,总分仍为3分 家属史未描述父母情况扣1分。5.体格检查分值由5分调整至4分。新增:记录体检结果与患者实 际情况相符,不符扣1分/项。删除:头颈、胸、腹、四肢及神经 系统未查扣2分/处。调整分值:肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关 区域淋巴结,扣2分调整为1分。入院记录6.辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求,明确在其他 医疗机构所作检查,应当写明机构名称、检查时间及编 号,记录不规范扣0.5分/项。7.诊断部分分值增加到4分 主要诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决8.原签名完成时限栏删除。相关要求不变,纳入其他检查 条目中。入院记录宁波病历质控2014版评分标准补充说明现病史:病人提供的病名、药名、手术名称需加引 号(按书写规范),按省标准不作为扣分项。 辅助检查:检查时间或检查编号至少有一项。 诊断:首页诊断填写以符合ICD编码为优先。主要 诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决,不规 范或排序有缺陷扣1分。 鉴别诊断:原来单纯外(烧)伤、骨折,有病理结 果,生理妊娠及同病1年内再次入院者,仍可免写 鉴别诊断。诊断排序一般原则1.本科疾病放在前,其他科疾病放在后 2.主要疾病放在前,次要疾病放在后 3.原发疾病放在前,并发(继发)疾病放在后 4.急性疾病放在前,慢性疾病放在后 5.损伤、中毒性性疾病放在前,非此类疾病放在后 6.传染性疾病放在前,非传染性疾病放在后 7.危及患者生命的疾病放在前,非严重的疾病放在后 如入院时诊断不明确,用症状与体征时则其后列出拟 似诊断宁波病历质控2014版评分标准补充说明 病历排序按省里统一标准,特殊情况个别 内容有先后的,如全院统一的不扣分,院 内不一致的扣 1 分。再次入院记录 病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的 写了再次入院录则按不合格病历处理。 书写特点和要求: (1)主诉记录本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 (2)现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结 ,反映主要疾病治疗的效果,然后再书写本次入院的现病史。 (3)既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等,如无 新的内容补充、可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记 录。 (4)再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 (5)应注明上次住院时间。首次病程录 首程未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。 由扣10分改为单项否决指标。 分值调整:病史未归纳出特点与依据不充分各由扣2分 调整为1分;完全拷贝入院记录现病史内容的,由扣5分 调整为扣2分;诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体 ,由扣1分调整为扣0.5分/处。 删除:单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果,生理妊娠 及同病1年内再次入院者,可免写鉴别诊断。删除:打 印病历无执业医师签名扣5分。上级医师查房 上级医师查房记录要求按主治医师、副高以上医师(或医疗组 长)、疑难病例讨论等要求合并为3条,具体内容调整包括:1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成,由扣5分改为单项 否决。如确缺主治,副主任以上医师可以代替主治查房,否则 不可代替。2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”,如:每周必须有1次副高 或以上医生(或科主任)查房的记录改为每周至少1次副高以上 医师(或医疗组长)查房记录,缺副高以上医师(或医疗组长 )查房记录单项否决。“周”以患者入院开始往后推算。3、删除:危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇 报记录,扣10分;疑难患者缺上级医师查房、科 室讨论记录,扣10分;对诊断未明或疗效不确切 者,一周内未会诊、讨论,扣2分。4、调整:上级医师查房如为他人冒签,一处超扣5 分,代签名,扣0.5分,实际检查过程中界定困难 ,改为上级医师查房未签名扣1分。上级医师查房宁波病历质控2014版评分标准补充说明上级医师查房记录:病程题头:每周3次 “主任/副主任医师查房”可代替每周2次“ 主任医师代/兼主治医师查房”+1次“副高以 上医师查房记录”。住院不足1周的应至少有 一次。交接班记录:指病人治疗期间更换 主诊医师或医疗组长时。日常病程记录将2010版标准中“诊治合理性、准确性”相关内容取消并 纳入日常病程记录中。1、分值由10分增加至14分。2、严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量)单项否决 ;过程欠合理,调整欠及时的酌扣25分。3、删除:记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及 其意愿,特别是危重、疑难患者,必要时有患方签名 。(该点在知情同意内容中已涉及)4、抢救时间具体到分的要求,抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决 5、增加:病情危重者记录不及时扣3分,医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生 素前有样必采,送培养,不符,由2分调整为扣1分。 7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复,删除 8、明确出院前应有上级医师(主任、副主任、主治)同意与意见 ,扣分值1分。 9、非执业医师书写的,须有执业医师修正、审核、签字的要求删 除,调整至“病历书写基本要求”中。日常病程记录 入院后、术后、转科后均需连记三天病程记录 ,三天包括当天。 主治医师为直接经管医生的出院可以不需上级 医生签名。 交接班记录指病人的医疗组长或责任医师变更 时需要书写的。日常病程记录1、缺知情同意书扣10分改为单项否决。2、明确:重复做同一操作,在病程中告知记录 ,可免填知情同意书,不用再签字。3、分值调整:记录不规范扣由1分/处调整为0.5 分/处。有创诊疗操作记录缺扣2分/处。无操作 医师签名扣1分。有创诊疗操作记录 有创诊疗范围:临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操 作(如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉 压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等) 目前比较一致的观点:脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠 内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。 有创诊疗操作记录:操作者非病人经管医师,可由相应医师出具 报告,但记录内容应符合病历书写基本规范要求,操作后回 病房情况由经管医师书写。有创诊疗操作记录宁波病历质控2014版评分标准补充说明有创诊疗操作记录: 有创诊疗范围:临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作(如骨髓穿刺、 腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、 各种介入治疗等等)。在手术室内进行的(如气管切开等)都按手术管理,在手术室外进行的脑血管介 入治疗、心血管等介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除,应参照手术管理书写。补充说明:介入检查、内镜检查按有创操作管理,以治疗为目的的心、脑血管介入 治疗、内镜下胃肠肿瘤切除等,参照手术管理书写;术前无预期,只是介入或胃肠 镜检查时发现而采取的手术治疗,术前可不按手术管理书写,治疗时应再次签署知情 同意书,术后按手术管理书写。操作记录书写规范:胃镜、肠镜、纤支镜等报告中有具体操作过程描述,可代替 操作记录,操作医师在有创诊疗知情书上签名,病房主管医师病程录记录。纤支镜 等由病房医师自己操作时,由病房医师即操作医师在有创诊疗知情书签名,并记录病 程录。腰穿、骨穿、胸腹腔穿刺、气管插管、气管切开、经组织切取病理、各种介 入治疗等如申请其他科室医师操作,以会诊单形式申请,操作记录由会诊医生操作完 后即刻在会诊记录单中书写完成,病房主管医师记录病程录。围手术期相关记录1、分值调整为10分。 2、术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。 3、特别强调了术前讨论、手术审批、术前小结、知情告知等与医 疗安全密切相关的内容,并纳入单项否决指标,术前讨论、手术 审批不再确定范围,主要依据医院制度执行。说明:关于急诊手术术前小结的问题,对于到急诊即行急诊手术 的病人可无术前小结(很多医院在门诊病历上记录),对于病人 住院期间发生急诊手术情况,需记录术前小结,书写时限方面可 参照抢救记录要求(6小时内补记)。 4、增加:病情危重者手术记录,术后即刻完成。 5、围手术期抗菌药物应用与前述手术预防应用抗生素相关内容不 重复扣分。 按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单
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