泌尿系统难治感染实例抗 菌治疗方案分析 黄海辉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所流行病学n全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医 疗费用约为60亿美元n尿路感染为社区感染的第23位原因n尿路感染占医院感染的35%-45，为医院革兰 阴性杆菌败血症的首位原因n医院获得性尿感约50%-80系留置导尿管或其 它装置所致流行病学n是普通人群常见见的感染性疾病，每年影响2020- 56岁岁的女性；n大约约有40-50的女性在其一生中至少发发生一次 UTI；n留置尿管者复发发率高，发发作间间隔短，1010万万cfu/mlcfu/ml，对左氧氟沙星，对左氧氟沙星 、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林- -克拉维酸等均敏感，克拉维酸等均敏感， 对氨苄西林耐药对氨苄西林耐药” ”。n n患者经患者经5 5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2 2天天 症状复发，再次给与左氧氟沙星症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd0.5qd治疗治疗1 1周，症状尿常周，症状尿常 规好转后停药，停药规好转后停药，停药3 3天后再次复发天后再次复发n n问问1. 1. 复发原因？复发原因？2.2.进一步诊治？进一步诊治？病例1-续n n细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效n n？其他原因？复杂因素？其他原因？复杂因素qq再次清洁中段尿培养：阴性再次清洁中段尿培养：阴性qqB B超：左肾小结石超：左肾小结石n n治疗治疗qq头孢克洛头孢克洛0.5 tid po,0.5 tid po,症状体征好转，总疗程症状体征好转，总疗程3 3周。周。qq泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉 滴注滴注病例1-续n讨论q单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复 杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等q引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、 肠球菌多见，反复发作者多耐药q复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素病例2n患者，男，72 岁n因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。n患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。n第一次发作并治疗q11个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热( 体温39) 、尿 频、尿急。血常规: 白细胞27. 2 109 /L，中性粒细胞: 0. 928; 尿常规: 尿蛋白( + ) ，白细胞: 13 15 /HP。q头孢曲松2 g /d IV2 d，无效; 改为依替米星200 mg /d IV3d +左氧氟沙星 PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常 ，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药2 周后停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续n第二次发作并治疗q继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细 胞25 30 /HP，并出现高热，再次住院，尿培养结 果为铜绿假单胞菌q头孢哌酮/舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常; 维持 治疗2 周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出院。 出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素1 g tid，症状未再出现，多次尿常规检查 正常，口服2 个月，停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续n第三次发作并治疗q停药1 周后，无诱因再次高热( 体温 39) ，尿 频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院 ，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌 拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙 沙星中介，左氧氟沙星耐药。q给予哌拉西林/他唑巴坦4. 5 g tid IV，24 h 后热退 ，症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常 出院。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续n第4-8次发作并治疗q出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟， 方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1 2 周 ，停药1 周左右，最短一次3 d 即复发，共7 次， 住院5 次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急 等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性 结果中，均为铜绿假单胞菌。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续nCTq病程中曾行CT 检查示: 膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚 ，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎 症病变不除外，前列腺增大伴钙化。q3 个月后复查CT 示: 膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻 度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度 考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个月前CT，右 肾上极低灌注区消失周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续n最终诊治q门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌所 致。q虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗 需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度， 方案为左氧氟沙星0. 5 g qd; 配伍磷霉素1 g tid; 疗 程6 个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规 正常。复查3 次清洁中段尿培养，未发现致病菌。 停药观察6 个月，未再复发，临床治愈。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续n本例患者诊断明确，为RUTI ，13 年前膀胱癌手术史 ，本次可能因医疗操作( 膀胱镜检查)引起n其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院 内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药n因疗程不足，致患者多次再发。n此外，患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密 度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性 尿路感染的2 周为主，也是其发展为RUTI 的重要因 素。反复发作性尿路感染的治疗nRUTI 的治疗包括急性发作时治疗、长期预防 及( 女性) 性生活后预防。n大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球 菌属等是其常见致病菌n急性发作的治疗方案为: 大肠杆菌对复方新诺 明总体耐药率小于20% 的，应作为首选; 磺胺 过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因 ，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 。其他抗 生素如-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或 其与克拉维酸复合剂型等。反复发作性尿路感染的预防预防：n适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2 次或全 年再发3 次，及5 岁以下儿童存在膀胱、输尿管3 4 度反流者n用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星 125 mg 睡前服、头孢克洛250 mg 睡前服等 。疗程6 -12个月。n与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复 方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。n绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素 治疗以减少复发反复发作性尿路感染的细菌检验和药 敏情况及治疗分析-文献n2006 2010 年n门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2 周以上未 治愈，86 例入选。n除外严重感染和妇科感染疾病n中段尿细菌培养阳性者30 例( 34. 9%) 。n以大肠埃希菌为主，共24 例; 粪肠球菌3 例; 肺炎克雷白3 例; 合并支原体感染5 例。n彩色超声波检查n肾结石5 例，肾盂积水8 例。n膀胱镜检查3 例，n1 例膀胱癌手术后，2 例有肠腺增生简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的细菌检验和药 敏情况及治疗分析2n分期治疗方法q治疗期: 抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持4 周 。q巩固期:抗生素减量使用，如每日3 次减为每日2 次，维持尿 常规正常4 周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗 期内。q维持期: 抗生素减为每晚1 次，维持治疗3 个月，如尿常规正 常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在 巩固期内。q观察期: 停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持 期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的细菌检验和药 敏情况及治疗分析 3n尿路感染治疗疗效判定 q治愈: 尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿 常规正常持续半年以上。q有效: 尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常规基 本正常，但有时尿白细胞出现异常，3 10 /HP。q 无效: 治疗期、巩固期、维持期或观察期( 半年内) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于 10 /HP简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的细菌检验和药 敏情况及治疗分析4n86 例中q总治愈77 例( 89 5%) ，q有效7 例( 8 1%); 其中5 例伴有肾结石，1例伴有 严重糖尿病，1例肾移植合并慢性排异，病情稳定 处于维持期，但尿常规多次异常，尿白细胞10 /HP 以下。q无效2列：患者中1 例为多发肾结石伴肾衰竭，但 无肾盂肾炎急性发作。另1 例为肾移植后，在观察 期有急性肾盂肾炎发作，经治疗后又获痊愈简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127病例3n患者，女性，70岁n宫颈癌术后，直肠癌术后，DM，自2007年起 因膀胱功能障碍留置导尿n2012.10.27常规就诊换导尿管，换管过程中有 血尿，次日出现发热，38.7度，伴小腹胀痛、 呕吐n急诊：血常规WBC12.44，N89%；尿常规 WBC182/ul，RBC445/ul，细菌2886/ul; B超 右肾大量积水，左肾轻度积水伴结石病例3-续n初步诊断：复杂性上尿路感染n10.29左氧氟沙星0.5 iv qd，因寒战，改为头 孢哌酮/舒巴坦 3.0 iv bidn11.1 复查血象好转，但未恢复正常，血培养 摩根摩根菌，头孢比肟、庆大霉素和亚胺培南 敏感，尿培养光滑念珠菌，3万/uln11.5 仍有发热，37.8度，尿常规WBC425/ul, 细菌894/ul病例3-续n11.5 入院，诊断：复杂性上尿路感染，血流 感染n美罗培南0.5 iv q8hn11.7 体温平，中段尿培养热带念珠菌，对氟 康唑敏感n加用复康唑0.2 qd pon11.13 复查血象和尿常规均正常，血培养二次 阴性n法罗培南0.2 bid po+氟康唑0.2 qd po出院导尿管相关尿路感染n n导尿管相关尿路感染的发生率约导尿管相关尿路感染的发生率约9%9%23%23%。n nUTIsUTIs的发生与引流系统的类型有关：的发生与引流系统的类型有关：qq开放式引流系统开放式引流系统4 4天内即可出现菌尿症天内即可出现菌尿症qq封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至3030天天 以上以上n n导尿管留置时间越长导尿管留置时间越长UTIsUTIs的危险性越大：的危险性越大：qq置管超过置管超过7 71010天患者天患者50%50%出现出现UTIsUTIsqq置管超过置管超过3030天患者天患者UTIsUTIs发生率超过发生率超过90%90%导尿管相关性尿路感染微生物学导尿管相关性尿路感染微生物学(4w)(4w)导尿管相关尿感n治疗l无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗l治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者l治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管l根据细菌培养及药敏结果选用抗生素l经验治疗方案同复杂性尿路感染l念珠菌属等真菌感染，可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素Bl静脉继以口服总疗程14天导尿管相关尿感：预防l预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下l预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿l部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效l长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限病例4n患者4，老年女性，70岁n反复尿频尿痛3年，加重3天。n患者3年前行左肾结石碎石术后第2天即有畏寒 ，高热，查血常规WBC18000，N92