湖南中医药大学第二附属医院 影像科 江登科肝肝脏脏灌注异常的影像征象解灌注异常的影像征象解 读读肝脏脏灌注异常( hepatic perfusion disorders， HPD) 是一种由各种原因引起的肝脏血流动力 学的异常改变， 表现为 肝实质 内以肝段、肝 叶或亚段分布的血流灌注异常，区域内肝细胞 本身组织 学上并无异常。肝脏灌注异常肝脏灌注异常HPD 分为高灌注异常和低灌注异常，后者相对 少见，表现为动 脉期强化异常，门静脉期恢复 等密度。高灌注异常常见见： 指在CT、MR 动态 增强扫 描及肝动脉造影时表现为动 脉期正常肝实质实质 一过性的楔形、三角形或类圆 形强化或染色， 门静脉期即恢复正常，没有占位效应，强化或 染色区内可见正常血管穿行。发生机制发生机制：肝脏是双重供血器官， 同时接受肝动脉及门 静脉供血，两套供血系统经 肝窦、脉管等存在 一些交通支，当由于某些病理因素使局部门静 脉血流减少、肝静脉回流障碍时，常引起异常 通道形成或这部分潜在交通的开放，出现肝脏 局部动脉血供的改变，表现在肝增强图像上出 现与时相不符的异常强化，因此HPD的出现反 映了肝血流动力学改变，提示肝内有影响血供 的病理因素的存在。1、肝动-门脉分流 2、肝内、外血管 阻塞 3、炎症充血 4、肿瘤盗血 5、解剖变异、迷 走血管供血 6、无明确原因原因原因：1、肝内动- 门脉瘘( arterioportalshunt，APS) ： APS 是引起肝内HPD 现象的最主要原因。常见 原因包括肝脏良、恶性肿瘤、肝脏外伤或介入 治疗穿刺后、肝硬化、先天畸形等。各种原因 形成肝动脉和门静脉直接交通，致使含有造影 剂的动脉血通过APS 进入压力较低的门静脉系 统, 出现HPD 现象。APS 以原发性肝癌及血管瘤最为多见。 肝硬化时，纤维结缔组织的增生及肝细胞的结 节样再生，出现假小叶及肝血管结构的扭曲， 引起门静脉高压。门脉高压后，门脉血流灌注 减少， 肝动脉血流灌注代偿性增加。4种机制导致形成了肝癌动静脉瘘一是肿瘤直接侵袭肝动、静脉主、分支及门静脉， 导致肝动脉与门静脉或肝静脉之间形成短路，肝动 脉血直接经破损的通道注入静脉系统。二是吻合支广泛存在于肝动脉和门静脉之间，正常 情况下这些吻合支不开放，当肿瘤直接压迫或形成 门静脉癌栓时，门静脉回流受阻，使得吻合支压力 增高而开放。三是肿瘤血管内皮生长因子的存在，促使肝动、静 脉间新生血管网形成，导致瘘口形成。四是肝动脉与门静脉同步分支且距离较短，当肿瘤 侵犯时易形成瘘口，这也是肝动门静脉瘘明显高 于肝动脉肝静脉瘘的主要原因之一。肝硬化、腹水、肝动肝硬化、腹水、肝动 门脉瘘门脉瘘肝癌患者门脉主干未显影，右支显影肝癌患者门脉主干未显影，右支显影毛细血管扩张症：动静脉瘘毛细血管扩张症：动静脉瘘 HHTHHT病理特点：肝动病理特点：肝动- -静脉，肝动静脉，肝动- - 门脉，门门脉，门- -静脉短路静脉短路HHTHHT从一个小的毛细血管扩张到短暂从一个小的毛细血管扩张到短暂 的肝内异常灌注，直到巨大的融合性的肝内异常灌注，直到巨大的融合性 血管性病灶血管性病灶HHTHHT出现弥漫的肝窦扩张，腹腔出现弥漫的肝窦扩张，腹腔 干、肝总干、肝总- -固有动脉扩张迂曲，肝固有动脉扩张迂曲，肝 静脉早显，肝硬化。静脉早显，肝硬化。2、肝内、外血管受挤压或阻塞 门静脉受压、梗阻，包括门静脉血栓、瘤栓、 肿瘤直接侵犯，肝外肿瘤压迫、肝硬化等。在 原发肝癌中，肝内、外门脉瘤栓常见，同时多 伴发动 门脉瘘，易形成HPD。门静脉主干或 其分支受压或梗阻时，其远端门静脉血流减少 或停止，相应支配区的肝动脉血流通过肝窦、 脉管及胆管周围血管等途径代偿增加， 出现 HPD 表现。包括为下面两种情况：原因原因：A： 肝静脉或下腔静脉阻塞: 常见原因包括 Budd Chiari 氏综合征、右心衰竭、缩窄性心 包等。肝静脉回流受阻，压力经肝窦传导到门 静脉， 门静脉血流减少， 肝动脉代偿增加， 出现HPD 表现。由于肝脏周围带接受门脉血供 相对较少， 肝动脉代偿能力强，Budd- Chiari 氏综合征时， HPD 常表现为肝脏外围动脉期明 显强化， 中央区呈相对低密度改变。右心衰 竭、缩窄性心包炎时， 肝脏循环减慢，动脉期 或门脉期形成弥漫斑片状异常强化区，平衡期 逐渐变为等密度。B：肝实质受压: 肝脏周围的任何占位性病变( 如腹腔肿瘤，包裹性积液或积脓) ， 甚至肋骨 压迫等均可压迫肝脏。正常时门静脉压力较肝 动脉低，所以受压时挤压区内门静脉影响较大 ，血流减少。而肝动脉受挤压影响不大，表现 为血流代偿性增多，出现HPD。表现为动脉期 呈沿着外压病变边缘的弧形条状高密度影， 门 脉期呈等或稍低密度。肋骨压迫，门脉 期呈稍低密度， 呈假肿瘤影。门脉栓塞门脉栓塞门脉海绵样变性门脉海绵样变性门脉右支门脉右支门脉左支阻塞门脉左支阻塞3 、 炎性充血 常见原因为肝脓肿、急性胆囊炎、胆管炎等炎 性病变。急性炎性病变常引起局部组织充血、 水肿及炎性细胞浸润，局部动脉血流量增加， 同时炎症所致的局部水肿可致门静脉血流障碍 ，使门静脉血流明显减少或淤滞，肝动脉血流 量代偿性增多，引起肝动脉充血，出现HPD 。表现为围绕在炎性病灶周围的动脉期一过性环 形、楔形明显强化，门脉期或延迟期呈等密度 改变。原因原因：胆囊炎胆囊炎肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿4 、 肿瘤盗血 一些富血供的肿瘤包括肝细胞癌和富血供的转 移瘤，如胰岛细胞瘤、类癌、肾细胞癌的肝转 移瘤等常引起肿瘤所在肝叶、肝段的供血动脉 增粗、血供增加，产生虹吸效应，对周围肝实 质产生盗血作用。表现为动脉期在肿瘤周边或 所在的肝叶不规则的斑片状、弧形或楔形高灌 注区，门脉期或延迟期呈等密度改变。原因原因：转移瘤转移瘤血管瘤血管瘤肝血管瘤肝血管瘤5 、 迷走血管供血 肝脏除接受肝动脉、门静脉供血外，常有小部 分肝组织接受第三方向血供，主要指一些迷走 引流静脉，如副胆囊静脉、迷走胃右静脉、包 膜静脉等。该血供进入肝窦比门静脉速度快， 从而导致该区肝组织出现HPD 。表现为动脉期 呈类圆形、长条形、三角形或不规则形高密度 ，门脉期呈等或稍高密度。常见于胆囊床、镰状韧带周围、第一肝门旁或 肝包膜下等区域。原因原因：5 5 、 迷走迷走血管血管供血供血常见肝异常引流：1、胆管周围静脉系统。2、上腹壁-脐周静脉系统：a：上、下Sappey静脉（附脐 静脉），b：Burrow静脉图1：肝内未见异常密度改 变。图2（肝裂前第3段与第4段 交界肝被膜下局部明显强化 ，略呈楔形（黑箭号），并 可见引流血管（箭头）走向 下腔静脉（星号），“病变 ”腹侧可见供血动脉下端（ 白箭号）。图3 “病变”呈等密度。图4经“病变”矢状厚块最 大密度投影（slabMIP）： “病变”引流血管（箭号） 至下腔静脉。图5VR影像：“病变”（星 号）供血动脉来自腹壁动脉 的上Sappey静脉（黑箭号） 及下Sappey静脉（白箭号） 支，箭头示引流静脉。图6VR影像：“病变”（星 号）供血的下Sappey静脉（ 箭头）来自腹壁静脉（黑箭 号），白箭号示引流静脉。男，51岁，确诊肺癌6月余，出现颈部及上肢肿胀5天，胸 部CT示上纵隔淋巴结肿大，上腔静脉梗阻。肝脏附脐静脉供血区位于肝裂两侧，来自腹壁 静脉。在正常时，附脐静脉供血时相晚于门静 脉，因此附脐静脉供血区于增强门静脉期呈低 增强区，被称为“假病灶”。上腔静脉梗阻时 ，胸-腹壁静脉出现自头侧向足侧的侧支循环； 增强扫描时，自上肢注入的对比剂在早期即随 代偿血流进入附脐静脉供血区，会形成动脉期 明显强化的“病灶”，不应将其误诊为转移。胆囊静脉直接引流入胆囊窝肝实质 1、胆囊窝周围环形带状强化 2、胆囊窝周围灌注缺损区，是由于胆囊静脉入肝 后稀释局部门脉所致在胆囊癌的病 例中，不应该 把这种假性病 变误为是肿瘤 侵犯肝脏脐周静脉入肝稀释门脉脐周静脉入肝稀释门脉镰旁肝假瘤镰旁肝假瘤小结小结HPD 本质是肝实质双重血供之间分配异常形成 的， 本身并无太大病理意义。充分认识HPD 表 现及发生机理, 不但可以正确评判肿瘤的体积 和形态，还可以对其可能伴发的门静脉改变及 其范围及时诊断，对一些肝脏肿瘤病变的分期 提供更多的信息；特别是行肝脏肿瘤介入治疗 前，HPD对于是否存在APS 提供重要的参考。 另外，熟悉一些迷走血供引起的HPD，可鉴别 先天变异及病理改变，从而避免不必要的治疗 和检查。谢谢谢谢 大家大家