不稳定心绞痛研究及治疗进展南京医科大学附一院心脏科 朱铁兵急性冠状动脉综合征的新分型u1ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)变异性心绞痛？u2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)- cTn 不稳定性心绞痛(UA)u不稳定心绞痛(Unstable Angina,UA)是介 于稳定心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合症 。病理学上为斑块由稳定向不稳定转化。u一 病理 1 斑块破裂，血栓形成为重要的机理。u 2 血管痉挛。u 3因脂质浸润或内皮下出血使管腔进一步 狭窄。u 造影所见 纤维帽 脂质核心 平滑肌细胞 炎症细胞 胶原u稳定斑块： 同心 厚 小或无 多 少 70%u不稳定斑块： 偏心 薄 大 少 多 40%u斑块破裂u 被动性：物理学的作用，使斑块纤维 帽最薄破裂。有三个决定因素：1脂质核 成分，大小及位置。2 侧压或纤维帽对侧 压的耐受程度。3 血流对斑块的冲击程度 。u 主动性：与斑块局部的炎症有关。主 要是巨噬细胞浸润分泌蛋白水解酶，基 质金属蛋白酶，裂解纤维帽，使之易破 裂。u血栓形成危险因素u 局部因素： 斑块破裂程度（糜烂，溃疡） 全身因素：胆固醇u 狭窄程度（几何学变化） 儿茶酚胺（吸烟，紧张，可卡因 ）u 残存酶降物（再发） 血小板活性，及凝血增强u 血管收缩 感染（衣原体，巨细胞病毒等）u血栓形成的方式u 组织因子依赖性血栓形成 根据最新研究，利用重组组织因子通路抑制 子基因转移可抑制血管组织因子活性，使斑块内急性血栓发生率明显减 少。u 高凝血依赖性血栓形成 此时血栓的形成与全身因素被激活有关性血栓 形成 儿茶酚胺（吸烟，紧张，可卡因），高胆固醇，感染等均可触发高 凝状态。约三分之一不稳定心绞痛患者，尤其猝死患者，并无斑块破裂，但有明显血管狭窄且其斑块表面有溃烂，。Role of thrombin in haemostasisCoagulation system Cleave fibrinogen to form fibrin monomer Activate factor XIII(leading to cross- linked fibrin formation) Activate factor V and factor VIII(positive feedback loop)Role of thrombin in haemostasisPlatelet Direct activation leading to expression of surface GPb/a receptor Induce platelet aggregation Stimulate release of thromboxane A2 and ADPRole of thrombin in haemostasisVascular wall Induce leukocyte chemotaxix Smooth muscle cell mitogenesis Release of growth factors, cytokines and vasoactive agents, especially PDGF、b- FGF and c-fos二 临床分型：（Brauwald)原发性不稳定心绞痛 临床表现：初发心绞痛；恶化心绞 痛；静息心绞痛）临床背景：心肌梗塞后心绞痛；冠脉成 形术后心绞痛；变异性心绞痛. 继发性不稳定心绞痛u不稳定心绞痛的临床表现可分为三型，每一型又可分为三个亚型u 有加重心肌缺血的 无加重心肌缺血的 急性心肌梗死后两周u 心外因素（继发性 心外因素（原发性 内发生（心梗后不稳定u 不稳定心绞痛） 不稳定心绞痛） 心绞痛)uA初发严重心绞痛 A1 A2 A3u或恶化型，无静息痛 uB过去一月内发生静息 B1 B2 B3u痛，但48小时无 uC48小时的静息痛 C1 C2 C3u（急性静息痛）继发性不稳定心绞痛的诱发因素u1 增加心肌耗氧量的冠脉外因子u (1)心率加快 如贫血,发热,SVT,甲亢u （2）心肌收缩力加强u （3）后负荷加重 如主狭，HCM,难以控制的高血压。u （4）前负荷加重 如ARF或CRF的少尿。u （5）氧释放障碍 如 红细胞增多症u2 增加心肌耗氧量的冠脉内因子u （1）可卡因或安非他命中毒u （2）血栓性疾病 如血小板增多症，镰形红细胞贫血。u （3）冠脉炎症 如PNA,PM,多发性大动脉炎u （4）冠脉损伤 如放射性损伤诊断 不稳定心绞痛的诊断主要依据临床病史 ，体检，心电图记录及心肌酶谱测定u不稳定心绞痛诊断应包括两个方面：初步确定诊断 u 危险度分层u 临床病史 着重询问心绞痛部位，性质，持续时间，次数及与劳力 的关系。应注意与引起胸痛的其他疾病进行鉴别。u 心电图 ST段上抬(4%) 小于30分钟冠脉 痉挛或暂时血栓阻塞u 大于30分钟 急性心肌梗塞u ST段下移（30-70%）发作时间短暂 心内膜下缺血u 大于30分钟 心内膜下心梗u T波高耸或矛盾性正常化 透壁性缺血u TnI TnT 反映微小心肌损伤，与近期及远期心脏危险事件有关 。u TnT 将不稳定心绞痛分为高危与低危。TnT升高多为血栓性心肌损伤 ，因此，抗血栓和抗血小板聚集治疗可能有效。危险分层:高危和低危两类u 高危 低危u临床表现 胸痛超过20分钟 初发疼 痛 u 复发性疼痛 劳力疼痛u 夜间疼痛 u 血流动力不稳定包括发作时：u 两肺有罗音或血压下降u 出现严重的室性心律紊乱u临床背景 糖尿病或两种以上危险因子 CAD可能性小 u 心肌梗死史，CABG史 u心电图 ST1mm,深倒置T 正常或轻微改变u临床进展 治疗后持续不稳定 未再发作疼痛u血液标记物 CK TnT或TnI炎性指标 正常u运动负荷 低运动量时运动试验阳性 运动试验阴性或高u 运动量时才阳性u左室EF 50% ST段不抬高的急性冠脉综合 征抗栓疗法的目的 防止或者减少闭塞性血栓的形成，防止 发生心肌梗死或猝死。 抑制新的血栓形成和血栓的扩展，防止 血管狭窄进一步发展，和由此导致的心 肌缺血加重。 使斑块破裂处病变钝化、稳定，并在机 体自身内源性纤溶系统的作用下，溶解 已形成的血栓。血栓防治抗血小板聚集治疗u 第一代阿司匹林(Aspirin) u作用特点：抑制血小板TXA2合成，为一种相对弱的血小板拮抗 剂虽然价廉，但物超所值。u阿司匹林作用迅速，代谢清除较快，但听用后需5-6天才能是患者 50%的血小板恢复正常u二级预防研究中，减少心肌梗塞或死亡危险50%；减少血管性死 亡心肌梗死及脑卒中联合减少27%。u 一级预防研究中证实，仅对高危病人，如糖尿病等有一定效果。u大剂量与小剂量之间抗栓效果无差异，目前小剂量推荐用75- 325mg.u阿司匹林抵抗的解释：1 不足抑制所有的血小板激活；2个体差异 ；3 特殊个体存在抵抗u第二代抵克力得(Ticlopid)。氯吡格雷（Clopidogrel） ，商品名波力维。抵克力得有血液学和皮肤学的副作 用。目前基本少用。u1 抑制血小板表面的ADP受体。作用强而持久，通常停 药7-10天血小板功能恢复。u2 当阿司匹林发生过敏时，可用波力维替代。u3 不稳定心绞痛患者，联合用阿司匹林与波力维已成为 标准治疗。u4 PCI-CURE及CREDO研究中，证实急性冠脉综合症患 者支架术后长期（12月）联合用阿司匹林与波力维， 可使MI与心血管终点事件相对危险减少31%，而不增 加出血的发生率。u第三代血小板糖蛋白GP2b/3a受体拮抗剂。该受体为血小板聚集 的最后共同通道。阻断GP2b/3a受体可消除任何激活剂引起的血小 板聚集。1 大量研究已证实其安全性与有效性。u 2 推荐适合高危病人的介入治疗：如急性心肌梗死