C P C R Candiopulmonary Cerebral Resuscitation心 肺 脑 复 苏l使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢 复循环、呼吸和脑功能所采取的 抢救措施，称为复苏或心肺脑复 苏。CPR 102(Suppl)l国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(18个 ):中国危重病急救医学2001年第3期至2002年第8期中国心肺复苏指南l2002急诊医学分会 复苏组 l岭南急诊医学杂志2002年02期 141-161页生存链Chain of Survivall1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重 申， 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环 环相扣。Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步 存活链核心思想:Time is lifel快 ! l争分夺秒 ! l时间就是生l命 !l心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABCl8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持Safar C P C R三个阶段九步骤复苏程序 三阶段九步骤lSafar,1960年l第一阶段:基本生命支持(Basic Life Support, BLS)l第二阶段:进一步心脏生命支持(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)l第三阶段:后续生命支持(Prolonged Life Support, PLS)三阶段九步骤l基本生命支持(BLS)A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Cardiac Compression 心脏按压 l进一步心脏生命支持 (ACLS) D Drugs 心脏用药E ECG 心电图诊断F Fibrillation Tretment 电除颤l后续生命支持 (PLS)G Gauge 病情估计H Human Mentation 恢复神志为重点的 脑复苏I Intensive Care Unit，加强监测治疗Dr.Peter Safar CPR之父l发现口对口人工通气l归纳4大技术组合l提出三阶段九步骤l创建Safar研究中心l提出CPCR概念lThe new CPCR system, assembled by Safar around 1960 lSafar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Publ, 1988 1st ed. 1968; 2nd ed. 1981 复苏程序2000指南l依然三阶段 基本生命支持 (BLS) 进一步心脏生命支持(ACLS) 后续生命支持 (PLS) l不拘泥于九步骤 不全面，未能包括一些重要措施 l一些措施有重要修正 如电除颤提前到BLS阶段进行初期复苏(基础生命支持BLS)vA Airway 开放气道vB Breathing 人工呼吸vC Circulation 人工循环vD Defibrillation 电击除颤l目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。l力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。心跳呼吸停止的判断l迅速判断l判断患者有无反应l判断有无呼吸l判断有无心跳l院内急救略有区别l应避免不必要的延误:找听诊器听心 音、量血压、接ECG、检查瞳孔等 判断患者有无反应 l循环停止10s，大脑因缺氧即昏迷故意识消失，当为首要表现l判断方法:拍打或摇动大声呼唤判断有无呼吸 l方法:v耳面靠近患者口鼻v感觉气息v眼睛同时观察胸廓隆起v听有无气流呼出声音v时间不超过5秒钟l心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸 ，或有明显气道阻塞征判断有无心跳 l触摸颈总动脉搏动l时间不超过10秒钟！ 对检查颈动脉脉搏的质疑一直被视为金标准，1992年以后有 异议 所需时间长 仅15%的人可在规定的510秒中 完成 专业人员亦然，最长者达24秒敏感性低，仅90% 特异性差，仅60%敏感性(sensitivity) l检查无脉搏/实际无脉搏l敏感性90%意味着:l只有90%无脉搏(心跳停止)能查出 l尚有10%被认为心跳没有停止l即所谓假阴性(统计学上的类错误)l后果:10%的心跳停止者未行CPRl目击下心跳骤停室颤发生率为70%80%l早期除颤存活率为50%70%l故应有35%56%存活l因10%假阴性，100例可能有46例失去存活 机会特异性(specifility) l检查有脉搏/实际有脉搏l特异性60%意味着:40%心跳未停止者 被误诊 所谓假阳性(统计学上的类错 误)l后果:40%未停跳者遭受不必要CPR操 作2000国际CPR指南最新规定 l非专业人员 :l无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸l即可进行胸外心脏按压或电除颤 l专业人员 :l检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等l时间不超过10秒l若不能肯定，应立即行胸外按压Basic Life Support AirwaylA 保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件l口腔内容物可用手挖出l气道异物l溺水者排水法(俯卧位法)l一个基本原则只要不影响呼吸道通畅， 不要因清理呼吸道而影响BLS的开始头后仰、托下颌、张口(徒手三步手法)昏迷后舌根后坠气道梗阻仰头抬颏法l托下颌法仰头抬颈口腔内成形异物用手挖除气道异物梗阻的处理 l腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位 或卧位)l或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除 异物。 气道异物梗阻的处理l胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖 者) 或扣打背部法，5次后用手清除异 物。Airway:溺水者排水法l无论是淡水或海水淹溺者l大多肺内未吸入大量水份l可咽进大量水至胃扩张l迅速将淹溺者转为俯卧位l救治者用手托起胃部，使头低腰高将 水压迫排出。Basic Life Support BreathinglB 人工通气l口对口/口对鼻l口对气管导管吸l口对防护罩/口对面罩l面罩呼吸球人工呼l暂停心脏按压，15:2l气道通畅，夹闭鼻孔v呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg)Breathingl吹气时间宜短:持续2秒以上l潮气量10ml/kg(约7001000ml)1200mll频率:1416次/min(45秒/次)儿童18-20婴幼儿30-40。美国Aufderheide发现过 度换气致不良转归，建议每分钟12次。l开始通气次数:连续2或5次l胸部抬起为有效标志Breathingl一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部 压住双鼻孔)，一手托起下颌。l呼气期间，张口松开鼻孔。l口对鼻吹气适用于张口受限、牙关 紧闭者。 Breathing面罩呼吸球人工通气l潮气量:无O2供，10ml/kg(约7001000ml)。有 O2供，7ml/kg(约400600ml)。环甲软骨压迫法:防 止胃胀气、胃内容 物返流及误吸。双 人或三人方可实施Basic Life SupportCirculationlC 人工循环胸外心脏按压l胸前捶击(20J)一两次l按压？ 挤压？ 按摩(cardiac massage) ？l心跳骤停1min以内l室速或室颤的早期l完全性房室传导阻滞握掌从20cm高处向胸骨中部快速一击Circulation/Cardiac Compressionl人工循环胸外心脏按压l机制:胸骨中下1/3加压， l增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵) ，l促使血液流向肺部及其他重要脏器 l胸泵机制？心泵机制？ l何为主导，因人而异，因时而异l近年主张胸泵学说，总之有效Cardiac Compression l体位: 硬板床或地面 仰卧， 头不高于心脏l按压部位: 胸骨下半部分( 中下1/3) 手指先触及肋 弓下缘，滑向中线 ，到肋骨与胸骨连 接处向上4cm(两 横指)Cardiac Compressionl手法:l掌根置胸壁，另掌交叉重叠l手指翘起，肘关节伸直l双肩双臂与胸骨垂直l利用上身重量垂直下压l放松时双手不离开胸壁3.815.08cm(1.52inch)Cardiac Compressionl按压幅度:45cml频率:100次/minl原规定:80100次/minl按压/放松时间:50% l按压/呼吸比:15:2l原规定:单人15:2，双人5:1l15次中间不换手一人操作Circulationl为何要保持100次/min ？动物和人体研究均表明: 按压频率80次/min以上时血流最理想。l为何保持15:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按 压时间延长而逐渐升高，15次连续按压，较5次 连续按压产生的冠脉压更高。l为何连续15次不换手？每次通气停顿后，需连续 按压多次才能恢复到先前水平。Circulation l冠状动脉灌注压(CPP)lCPR时， CPP来源于按压的放松期( 舒张期)l CPP主动脉舒张压右心房舒张 压l动物获得临界心肌血流量，舒张压 应高于40mmHg， CPP高于20- 25mmHg l人类相似。所有恢复自主循环者， CPP高于15mmHg胸外心脏按压的不足l舒张压较低 恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达60 80mmHg 但舒张压较低，MAP极少过40mmHg l心输出量低 仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低 脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20- 50% l血流分布异常 主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔脏器少于 5%l并发症 肋骨骨折、血气胸Circulation其他人工循环技术l插入式腹部加压CPR(IAC-CPR)l高频CPR l主动加压减压CPR(ACD-CPR)l同步通气按压CPR(SVC-CPR)l相位性胸腹加压减压CPR(RPTACD-CPR)l充气背心CPR(vestCPR)l机械(活塞)CPRl开胸CPR插入式腹部加压CPR(IAC-CPR)l两次心脏按压期间插入1次腹部按压l腹部按压腹中线、剑突和脐中点l对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力l促使主动脉搏动，发挥“腹泵”机制l院内复苏优于标准CPRl安全性及有效性:尚无并发症主动加压减压CPR(ACD- CPR)lAmbu心脏泵操作:按压放松时主动提起(lift)胸壁 ，降低胸内压而增加静脉回流，为下次按压“预充 泵”l临床应用效果:改善动脉压和重要脏器灌注，长期 预后优于标准CPR，存活率:7/377 17/373(巴黎 ) 相位性胸腹加压减压 PR(RPTACD-CPR)l插入式压腹CPR+主动加压减压CPR充气背心CPR(vestCPR)l通过周期性充气放气，增加胸内压，提高主动脉 压和CPP峰值，改善心脑灌注 l临床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明显开胸CPRl有创性CPRl一度弃用，近年来又有提倡l方法:开胸，用手直挤压心脏80次/分l特点:心肌和脑血流量明显增高l动物实验证明可提高存活率l须在医院内进行, 停跳25分以上也无效l院内一般先行胸外按压，效果不佳时，可尽快开 胸l胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按压 时l早开胸按压宜810min, 最迟20min单纯胸外按压CPRl问题的由来: 口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?! l您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？ 救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿 意； 护士，80%不愿意；路人，85%绝对不 愿意 l您愿意进行单纯按压CPR吗？ 70%愿意进行单纯按压CPR 单纯胸外按压CPRl可行与否？l早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。l按压胸廓导致自动通气，