病例分享新华医院急诊科 于洋一般情况 女，16岁 身高：166cm 体重：55kg主诉 发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天现病史 患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒 战，体温最高达40，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无 胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规 :CRP 160 mg/L。 肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L 肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L实验室检查 DIC：PT 11.40 s，INR 1.05 ，APTT 27.0 s ,纤维 蛋白原 4.56 g/L, D-D二聚体 10.12 mg/L; proBNP 123.70 pg/ml ; 肌红蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌钙蛋 白 0.027 ng/ml； 甲型流感病毒初筛试验 阴性(-)胸部CT发病第一天入EICU第1天胸片入院诊断 重症肺炎、ARDS 肝功能不全治疗方案 机械通气，P-SIMV，FiO2 85%, PEEP 12cmH2O, SO2 90-93%; 抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦） 抗炎（血必净、乌司他丁） 免疫调节（胸腺肽、丙球） 脏器保护 完善病原学等检查病情演变1 病情好转 体温下降，37.5-38 气促缓解，25-30次/分 呼吸机参数： FiO2 60%, PEEP 5cmH2O, SO2 90- 95%; 生命体征平稳病情演变2 病情恶化（入EICU第三天） 再次出现高热，39 气促明显，RR 40次/分 呼吸机参数： FiO2 90%, PEEP 12cmH2O, SO2 85- 90%; 气道里大量黄色稀水样痰液 原有病情、ARDS加重？ 院内感染？（VAP? ）入EICU第1天 入EICU第3天PICCO床旁超声病原学检查 结核抗体检测 阴性(-) ，肺炎支原体抗体 阳性(+) ； 嗜肺军团菌IgM 阴性，肺炎衣原体IgM 阴性，腺病毒IgM 阴性，呼吸道合胞病毒IgM 阴性，甲型流感病毒IgM 阴性 ，乙型流感病毒IgM 阴性，副流感病毒IgM 阴性； HIV初筛实验：阴性，TP-Ab (-) CMV-IgM 28.10 U/ml,CMV-IgG 90.90 U/ml; EBV-CA-IgM 160.00 U/ml，EBV-CA-IgG 244.00 ； 真菌涂片、培养（-），G试验（-）； 痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR免疫指标 IL-10 34.70 ，(TNF-a) 15.30 ，IL-2 1838.0 U/ml，IL-8 69.70 pg/ml，IL-6测定 22.10 pg/ml CD4 40.80 %，CD4绝对值 185.00 个/ul，CD8 36.00 % ，CD8绝对值 163.00 个/ul，CD4/CD8 1.13 % 自身免疫抗体（-）治疗方案调整 调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合； 白蛋白+利尿，减轻肺水肿； 激素（甲强龙 40mg q8h）； CRRT清除炎症介质+液体平衡； 加用抗病毒（更昔洛韦） 纤维支气管镜灌洗+细菌培养病情转归 氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔 管改为无创通气； 入院第23天转出ICU，第36天出院。入院第8天入院第9天入院第28天出院随访心肺功能 肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度 降低。 心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反 流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收 缩功能正常。讨 论 重症支原体肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)流行病学 成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位。 多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群 密集处易暴发流行。 儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市 儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行 尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR)及免疫组化 法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(66%) * 。* Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796发病机制 直接损害和免疫机制 MP细胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8 耐药机制 大环内酯耐药 粘液-纤毛损害机制 肺不张 混合感染 细菌、CMV、EB等病毒临床特点 稽留热 病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双 侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺 炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质 性浸润。 肺外脏器损害： 发生率25-50% 皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等诊断标准在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和 （或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准： 明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压 75mmHg）、三凹征及发绀等； 有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间 超过10天以上； 胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上 范围，可累及单叶或多叶病变； 出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发 症； 出现严重低氧血症（PaO2 60mmHg）或合并其他功能严 重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道 出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）病原学诊断 MP培养（困难） MP-IgM 7-10天产生，3-4周高峰，持续2-4个月 持续高滴度1:160 恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上 MP-IgA 较前者出现晚，特异性强，持续时间长 冷凝集：阳性率低、假阳性。治疗原则 早期联合使用抗生素 早期肾上腺糖皮质激素 早期支气管肺泡灌洗谢谢聆听！