皮瓣移植术的护理 传统的定义为：在身体的一部分切取创 面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取 过程中保留部分组织与身体相连，用于 覆盖另一部位创面的方法。被切取用来 覆盖创面部分称为皮瓣，保留与身体相 连的部分称为皮瓣蒂，接受移植物的创 面称为受区，提供皮肤或皮下组织来源 的部位称为供区。 较新的概念为：为了覆盖创面并取代组 织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植 方法。皮瓣移植的适应症 1、有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组 织裸露的创面，且无法利用周围皮肤直接缝合 覆盖时，应选用皮瓣修复。 2、拇指、手指再造均需以皮瓣为基础，再配 合支撑组织的移植。 3、手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重 建。 4、手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除矫正畸形后 有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后进行肌腱 、神经、骨骼修复后的创面。 5、 手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶 清除后的创面。 皮瓣的血液供应 皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干 ，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不 同，可将皮瓣动脉为3种。 1.直接皮动脉 起源于深部的动脉干，动脉发出 后，没有肌支至肌肉，而直接供应皮瓣。 2.肌皮动脉 起源于肌皮动脉，进入肌肉后，除 发出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至 皮瓣。这种供应皮瓣的分支称为肌皮动脉皮支。 3.混合动脉 是指由深部动脉干发出的动脉分为 两种分支，分别供应肌肉和皮瓣，互不交错。其 中到皮瓣的分支，称为混合动脉分支。皮瓣的分类 1、随意型皮瓣 局部皮瓣、邻位皮瓣、远 位皮瓣 2、轴型皮瓣 一般轴型皮瓣、岛状皮瓣、 肌皮瓣、游离皮瓣、含血管蒂的皮肤复合 组织游离移植 供瓣区的选择： 1、皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕； 2、至少有一对适当长度（23cm）和适当外径（ 1mm左右）的正常动、静脉分 布于其内，以便能在 手术显微镜下吻合； 3、血管的解剖位置应较明确，变异较小； 4、可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满 足受区的需要； 5、皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经； 6、皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。常供选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛 区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣 、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣 、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。 受区要求 1、受区内或附近有可供吻合的血管。最好 动、静脉平行或相距较近； 2、血管要有适当的长度和口径，最好皮 瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜 太小，应能在显微镜下吻合。 3、受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，不 致引起该血管原来供应范围的组织缺血或 坏死。术前护理 1、一般准备 择期手术病人，术前完善各 种检查准备工作，如三大常规、肝肾功、电 解质、凝血图、心电图、胸片等。全面收集 病史，综合分析判断，评估病人对手术的耐 受力。 因烟叶中的尼古丁等物质可引起血管痉挛， 导致血管危象的发生，所以患者应提前1周 开始禁烟，并向患者解释禁烟的目的，以取 得合作。 2、皮肤准备 术前1 d剃去手术区的毛发 ，并修剪指甲、胡须、头发，备皮时动作 一定要轻柔，不能损伤皮肤的完整性，不 可划破，以免术后引起感染。皮肤准备包 括供区和受区两部分，范围应跨越两个关 节。如手部手术皮肤准备范围从肘上至手 指末梢；前臂手术的皮肤准备应上起肩关 节，下至手指末梢；小腿部手术应上至髋 关节，下至足趾末端。有创面应消毒创口 周围皮肤。 3、体位准备 皮瓣移植术对体位有严格的 要求，术后需绝对卧床，局部制动。术前病 人有意识地进行卧床练习，并训练穿上使用 大小便器。某些带蒂皮瓣如：锁骨下皮瓣、 髂腹部皮瓣手术的病人并练习将受区放入供 区处，行交腿皮瓣移植的病人，应练习双腿 交叉卧位。 4、心理护理及健康指导 患者因受现场 的惊吓和丧失正常肢体功能，以及担心皮 瓣手术效果等引起的心理失衡。医务人员 应了解患者的心理状态，根据不同患者不 同阶段的心理状态进行心理护理。对受现 场惊吓和丧失正常肢体功能的患者，进行 心理疏导，要面对现实，给予安慰和关怀 。对担心手术效果的患者，简单介绍手术 的方法、过程、目的、治愈病例等，以帮 助患者产生信任感和安全感。对期望值过 高的患者，要实事求是地说明手术的风险 性、复杂性，避免术后手术效和患者的期 望相差太远而失望，甚至发生医疗纠纷。术后护理 一、一般护理 （1）观察生命体征 密切观察病人生命体征，监 测血压、脉搏、呼吸的变化，收缩压应保持在 13.33kpa(100mmHg)以上，如有下降应及时报告医 生，并给予静脉补血，加快补液速度。切忌使用升压 药。 （2）出血情况观察 比较大的皮瓣应观察创面边 缘的渗血情况，随时估计出血量。 （3） 疼痛护理 疼痛可使机体释放5羟色胺，其有 强烈的收缩血管作用，如不及时处理，可导致血管闭 塞或血栓形成。因此，术后应根据病人情况选择使用 止痛剂与止痛方法，尽量避免一切引起疼痛的诱因， 如伤口包扎过紧；患肢牵拉、扭曲和活动；体位不舒 服等。术后治疗及护理动作应轻柔，患肢给予有效固 定，必要时用石膏托外固定。（4）防止感染 按医嘱早期足量应用抗生素 ，抗生素做到现配现用。病室定时消毒，注 意无菌技术，限制陪护及探视人员，防止交 叉感染。 （5）加强皮肤护理 术后制动时间长，做好 生活护理的同时要加强皮肤护理，定期按摩 身体受压部位，如上肢尺侧肘部、下肢屈侧 、臀部、尾骶部。腋下、手指之间皮肤相互 接触之处用棉垫或纱布隔开，定期更换，防 止皮肤接触面因出汗潮湿，发生皮肤溃烂。 二、体位护理 一般取平卧位，抬高患肢1020cm，略高于 心脏水平。 原则是保证移植再植物的血供，防止受压； 防止移植再植物血管蒂部发生扭曲和张力， 有利于局部引流；遵守各种麻醉后体位。 若患处发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应 适当抬高体位。若患处苍白，毛细血管充盈 反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放 平。 局部保温 移植或再植物对寒冷的刺激非常敏感，可 引起血管痉挛造成皮瓣坏死。保温的方法 ：室温保持在2528度，患处可用60W普通 电灯照射烘烤，距离约3040cm。 三、皮瓣的血液循环观察（1）皮瓣的颜色 术后皮瓣复温后皮肤颜色 应红润、色泽较健侧稍红或与健侧相同。正 常皮瓣应红润、温暖、干燥，如果皮瓣发白 、干瘪，温度低于正常皮肤，提示动脉缺血 ，应放平或放低肢体，注意保暖，并及时报 告医生，遵医嘱采取相应措施。术后3 d内皮 瓣可出现轻微肿胀，则为反应性组织水肿， 但若皮瓣区明显肿胀，出现瘀点，肤色由暗 红紫红紫黑，多为静脉回流受阻，可抬 高患肢，并检查皮瓣蒂部是否有受压牵拉、 扭转，应及时调整体位使血运障碍得以缓解 ，观管皮瓣内引流是否通畅，如果皮瓣区有 皮下血肿，应及时清除血肿。（2）皮瓣的温度 皮温的变化已被证明是判 断皮瓣血循环情况最为敏感和有效的方法。 复温后的皮瓣温度，应等于或略高于健处 12度，应在3335度以上。低至27度提示 动脉性血循环障碍，降低到2731度之间， 提示静脉循环障碍。 （3）毛细血管充盈反应 用手指压迫移植皮 瓣使之苍白，放松压迫时，皮瓣应在12秒 内转为红润，如超过5秒，或反应不明显， 则考虑血液循环障碍。（4）皮瓣的肿胀程度 术后轻微肿胀是手术 创伤所致的正常组织反应，一般术后37天 肿胀逐渐消退。如皮瓣明显或持续肿胀， 皮纹消失表明静脉回流受阻。可抬高患肢 或用50%硫酸镁湿敷。 (5)局部出血情况 发现局部性出血，应首先查 明原因。出血量较多，移植物发生血液循 环障碍者，应立即通知医生进行手术探查 ；出血不多，应严密观察，保持引流通畅 ，切不可压迫皮瓣止血。(6)血管的充盈和搏动 在移植物的浅层纯正 存在较大血管行走时，如足背皮瓣的游离移 植，常可见到血管的充盈和血管的搏动，可 作为一种可靠的观察指标。较小的或深层血 管，可借助多普勒超声血流仪来测定。 四、并发症的观察与护理 （1）皮瓣血管痉挛 （2）皮瓣血管栓塞 （3）皮瓣水肿 (1)皮瓣血管痉挛 血管痉挛是皮瓣移植术常 见的并发症之一，如不及时处理，可造成血管 栓塞，导致手术失败。为避免血管痉挛应保证 病人术后体位舒适，患肢有效制动；护理操作 动作轻柔，避免造成疼痛刺激；维持电解质酸 碱平衡，纠正血容量不足；加强保暖，室温保 持在25以上，切忌忽高忽低；有吸烟嗜好的 病人，入院后即戒烟，禁止他人在室内吸烟， 做好健康教育，使病人和家属了解香烟中的尼 古丁等物质容易损坏血管内皮细胞，有是血小 板吸附剂，易造成吻合血管栓塞和痉挛。术后 可选择12种解痉药如罂粟碱、复方丹参作为 预防性用药。（2）皮瓣血管栓塞 动脉栓塞常在术后30分 钟6小时内出现，皮瓣颜色变为淡红色或 苍白，肿胀明显，皮纹增多，皮温偏低，毛 细血管回流不明显；静脉栓塞表现为皮瓣肿 胀或颜色改变。随着栓塞程度的加重，皮瓣 颜色加深，由红变紫、紫红或紫黑，皮肤的 变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水 泡或创缘出血增多。疑为血管痉挛，可先应 用解痉药物对抗并观察疗效；一旦确诊为血 管栓塞，可立即进行手术探查，切除栓塞吻 合口，重接或做血管移植，力争6小时内重 建供血。（3）皮瓣水肿 皮瓣水肿常因静脉回流障碍 所致。术后适当抬高患肢或皮瓣移植部位 ，促进静脉回流；用棉签自移植物的远端 向近心端滚动，对微循环淤血有明显效果 。可用50%硫酸镁局部湿敷或局部理疗， 以促使水肿吸收。必要时可拆除部分缝线 ，经上述处理无明显效果者，可手术探查 。 五、健康教育 1、告知病人及家属保持心情稳定，防止激 动以免血管痉挛。高蛋白、高纤维素饮食 防止便秘。 2、戒烟及避免被动吸烟，不饮用含咖啡因 的液体如可乐、咖啡、茶水。 3、强调术后正确体位的重要性，绝对卧床 2周，保证皮瓣的血液循环，特别是夜间和 凌晨，是血管危象高发时段。 4、告知有关疼痛、疼痛的评估、缓解疼痛的方法 及缓解疼痛的重要性 ，纠正病人的错误观念。 5、出院指导 告知患者出院后皮瓣的感觉尚未恢 复正常，仍需注意保护皮瓣，防止烫伤及冻伤。冬 天避免用热水袋等物给皮瓣取暖，外出时用棉罩或 其他保暖物品保护皮瓣。为防止局部瘢痕增生，出 院后6个月内皮瓣移植处需要弹力绷带加压包扎。 对于皮瓣尚未断蒂出院的病人，嘱其主要保持皮瓣 附近皮肤的清洁、干燥，每日用酒精棉球擦拭，早 晚一次，防止溃烂和感染。定期复查，皮瓣断蒂在 术后34周进行。 谢 谢!