急性冠脉综合症的治疗进展急性冠脉综合征（ ACS ）是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致的心肌缺血症候群。它包括 ST 段持续抬高及无 ST 段抬高两类，前者大部分发展为 ST 段抬高的急性心肌梗死（ STEMI ），后者包括非 ST 段抬高的心肌梗死（ NSTEMI ）和不稳定心绞痛（ UA ）。 ST 段抬高和 ST 段不抬高的 ACS 治疗策略截然不同，根据不同的 ACS 类型和不同的危险分层采取不同的干预策略，是目前已经取得共识的 ACS 的现代治疗原则。 一、 ST 段抬高 AMI 的治疗进展： 治疗原则是尽早实施冠状动脉血流的再灌注。 AMI 的血运重建治疗主要包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（ PCI ）及冠脉搭桥术。开通梗塞相关血管，挽救濒临坏死的心肌细胞，无论采取何种方法进行再灌注，获益均呈时间依赖性。 1 溶栓治疗： 近 20 年来的临床试验确立了溶栓治疗在 AMI 治疗中的地位。适应证拓宽：目前认为发病 6h 溶栓病人获益最大， 612h 虽获益较小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后 12h 。而且年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。治栓过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（ 75 岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的 75% ，即通常所称的 7575 原则。溶栓治疗有明显的优点。降低死亡率，保护左室功能，简单易行，应用方便迅速等，使溶栓治疗成为 AMI 再灌注治疗的标准策略。然而其存在以下不足： 静脉溶栓的再通率仅为 60% 80% ，且再通后仍有残余狭窄； 仅 50% 56% 患者溶栓后冠脉血流可达 TIMI 3 级；而 TIMI 2 级虽达到再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高； 溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为 15% 20% ； 有 1% 2% 的出血并发症； 部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。 2 直接 PCI 治疗： 早年的 AMI 急诊 PCI 治疗与溶栓治疗对比并不占优势，甚至死亡率更高，其原因可能与早年没有应用支架和强力抗血小板药物有关。因此最初直接 PCI 只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌症、颅内出血危险或心源性休克的患者。晚近证据表明，在 AMI 治疗中，直接 PCI 再灌注与药物溶栓相比显示出优势。前者保证了 90% 以上患者的血流得到稳定改善， 85% 以上恢复至 TIMI 3 级。梗塞相关血管再闭塞、缺血复发、再梗塞、死亡及颅内出血等重大临床事件均显著减少。值得注意的是，近年研究发现直接 PCI 与溶栓相比，在一些高危亚组患者获益更大，这些高危人群包括心源性休克、心衰、前壁心梗、高龄患者（ 75 岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心梗史、既往有搭桥史的患者。众多研究结果使直接 PCI 作为 AMI 的一线策略已被广泛接受。 1999 年美国 ACC/AHA 修订的指南中将直接 PCI 作为溶栓的替代用于 AMI 的治疗。 2004 重新修订将直接 PCI 作为 AMI 治疗的 IA 类适应症，将 AMI 合并心源性休克或心衰列为 IA 类适应症，并明确急诊和择期 PTCA 均无需心外科急诊备台。直接 PCI 的应用具有一定的局限性，其在设备和技术要求较高，难于普及开展，时间延误等缺点。使在有经验的医院直接 PCI 也有延搁时间， door-to-balloon 时间一般为 1.5 2h ，挽救性 PCI 从胸痛到开始介入治疗的延搁时间通常达 3 5h ，溶栓治疗与直接 PCI 各具优缺点，这就是为什么直接 PCI 治疗效果较溶栓好，目前大部分患者却仍需接受溶栓作为再灌注治疗的手段。 3 溶栓后 PCI 治疗： 溶栓与 PCI 联合治疗的优势：从理论上而言，溶栓与 PCI 联合治疗的优势如下几点： PCI 前药物治疗有可能减少早期介入治疗，其费用 效益可能更好； 再灌注时间更早，患者进入导管室病情也更稳定； 操作成功率更高，手术更平稳，远端血管显示更好； TIMI 血流分级提高，微血管再灌注更好，并有可能改善预后。 20 世纪 80 年代后期部分心血管病研究者开始探索溶栓剂与 PCI 的联合治疗。随后的几项（ Topol 等、 Simoons 等和 TIMI ）结果是：在使用全量溶栓剂后立即行治疗能增加死亡率和不良事件，因而一段时期不再主张溶栓与 PCI 的联合治疗，且 2001 年美国 ACC/AHA 有关指南也将使用全量溶栓剂后立即行 PCI 列为 类适应症，不宜采用。部分心血管病研究者仍就继续探索溶栓与 PCI 的联合治疗的后果与并发症。 SPEED 研究结果表明，使用 abciximal 或小剂量 reteplase 与 PCI 联合治疗 AMI 安全有效。溶栓后 PCI 再次受到临床重视和应用。 溶栓后 PCI 的类型：根据溶栓与 PCI 的关系分为：辅助性 PCI 、挽救性 PCI 、和易化性 PCI 三种。在溶栓成功后行 PCI 称为辅助性 PCI 。其中，溶栓成功后数小时内行 PCI 称为立即 PCI ，溶栓成功后数小时至数日行 PCI 称为延迟 PCI 。溶栓失败（未能恢复 TIMI 级血流）后存在持续或再发心肌缺血的患者再行 PCI 称为挽救性 PCI 。在 PCI 前有计划地使用溶栓剂和 / 或 GPb/a 受体抑制剂再行 PCI 称为易化 PCI 。将溶栓治疗、 GPb/a 受体抑制剂和 PCI 的联合称为三联治疗。 溶栓后 PCI 的临床试验： 辅助性 PCI ：使用全量溶栓剂后立即行 PCI 在 2001 年被美国 ACC/AHA 列为 类适应症，不宜采用。其不良后果可能与增加出血性梗死和血管壁内出血有关。随着支架和新型抗血小板药物的应用，近年来的试验结果变化很大。研究显示溶栓 90min 后血管开通再立即或延迟行 PCI 呈现 2 年生存率提高的趋势。 GRACIA 试验结果显示，溶栓后早期（ 24h ）造影并血运重建（支架或 CABG ）较为安全又能缩短住院时间，且增加早期心脏事件和出血事件，溶栓后辅助性 PCI 的安全性和疗效仍需进一步研究。 挽救性 PCI ：新近研究（如 PACT 试验）发现使用特定溶栓治疗（如使用短效或减量的溶栓剂）和 / 或 GPb/a 受体抑制剂后挽救性 PCI 等同于或优于溶栓或直接 PCI 。也有试验显示在支架和 GPb/a 受体抑制剂时代，即使是使用全量溶栓（如 Loubeyre 等研究）后立即 PCI 也安全有效，挽救性 PCI 获得较好疗效。 80 年代中期有关溶栓后 PTCA 有害或无益的结论需要重新评估。 易化 PCI ： SPEED 试验结果发现在使用 GPb/a 受体抑制剂和溶栓剂的基础上，接受早期 PCI 的患者缺血事件和出血事件并发症发生率明显低于未接受早期 PCI 者。同时使用 abciximab 和 reteplase （ 5U 两次弹丸注射）的患者立即行 PCI 能使 86% 的患者在 90min 内恢复 TIMI 级血流，并有改善临床结果的趋势。该研究表明使用 abciximab 或小剂量 reteplase 与 PCI 联合治疗 AMI 安全有效。 GRACIA2 试验的结果显示，易化 PCI 组 TIMI 血流水平高于直接 PCI 组（ TIMI 血流 级率分别是 59% 和 14% ， p=0.005 ） ,6h 后 ST 段回复率也高于直接 PCI 组（ 61.0% 和 43.0% ， p=0.03 ），而两组的临床事件和出血发生率相近。 GPb/a 受体抑制剂在溶栓后 PCI 中的作用：血小板在血栓形成中起着重要作用，而溶栓对血小板功能无影响，因此在 AMI 联合应用抗血小板和溶栓剂具有重要意义。 GPb/a 受体抑制剂可能的作用是：预防血流缓慢或无复流现象，抑制支架所致的血小板聚集及支架远端血栓，改善 PCI 后的冠脉血流。目前许多临床试验主要研究了抗血小板制剂在直接 PCI 、挽救性 PCI 和三联 PCI 的作用。多数研究（ IMPACTAMI 、 TIMI14 试验、 SPEEDGUSTO IV Pilot 试验及 GUSTO V ）显示使用 GPb/a 受体抑制剂能提高溶栓治疗的 TIMI 级血流率，减少再梗塞等并发症，但并不降低近期死亡率。 4 急诊 CABG ： 适应证：（ 1 ）急诊 PTCA 失败或术中其他狭窄病变的血管发生急性关闭。（ 2 ）合并其他需要外科手术治疗的心脏疾病，如瓣膜病、先心病或心肌梗死并发症（室间隔穿孔，二尖瓣腱索或乳头肌断裂等）。（ 3 ）严重的冠脉病变（如左主干或左主干等同病变尤其是左主干末端病变合并前降支和回旋支开口病变、严重弥漫性三支血管病变，或在多支弥漫病变基础上合并多支血管梗塞等）预计介入治疗成功率低、术中并发症较多者； 介入治疗的严重并发症； 左主干病变 95% ； AMI 发病 6h 内； 针对 AMI 后内科治疗无效的心源性休克实施的抢救性外科手术，且常常需要 IABP 辅助治疗。 5 挽救心肌的措施： 已显示出有良好应用前景的方法有：（ 1 ）低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。（ 2 ）抑制调亡：应用细胞调亡抑制剂可以保护心肌细胞。（ 3 ）干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。 二、无 ST 段抬高 ACS 治疗进展： 在无 ST 段抬高 ACS 治疗方面，近年来有较大的进展，主要表现在 3 个方面，即抗血小板和抗凝治疗，降血脂治疗和介入治疗。对于无 ST 段抬高的 ACS 急诊介入治疗（入院 48h 内）是否作为常规目前尚无肯定的结论。 非 ST 段抬高的 ACS 最急的应属无 ST 段抬高 AMI ，大多数最终可演变为非 Q 波性心梗。其表现为复杂多样的死亡和心肌缺血事件，总的治疗原则是应根据危险分层决定治疗策略。 2001 年国内 AMI 诊断治疗指南中将无 ST 段抬高 AMI 分为低、中、高危险组，其症状、体征表现如下， 1 、低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。 2 、中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。 不伴有心电图改变或 ST 段压低 1mm ； ST 段压低 1mm 。 3 、高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压。低危者急性期可行内科保守药物治疗，择期行冠脉造影或 PCI 。高、中危者在积极药物治疗基础上急诊行冠脉造影和 PCI 。 UA 目前仍不主张不分对所有 UA 患者均行急诊介入治疗，较为稳妥的策略是首先对此类患者进行危险性评估，对于有以下情况可首选急诊介入治疗： 反复发作心绞痛发作，药物控制不满意或 ST 段压低 1mm ； 心绞痛发作时间明显延长，超过 20min ，硝酸甘油口含不能迅速缓解缺血症状； 心绞痛发作时伴有血压低，心率慢或严重心律失常或出现急性左心功能不全等。对于低危险患者可考虑择期行冠脉造影或 PCI 。 三、 ACS 药物治疗进展： 1 ST 段抬高 AMI 的再灌注辅助用药： 抗血小板药物在溶栓治疗中的辅助应用：大量证据表明抑制血小板活性可降低所有类型 ACS 患者死亡或其它不良事件的危险性。阿斯匹林作为溶栓治疗的辅助用药可以明显降低 AMI 患者死亡率早已得到证实。近年来一系列主要对新的高效抗血小板药物 GPb/a 受体抑制剂 abciximab 与溶栓药联合应用的疗效进行了评价。 TIMI 14 试验结果表明，在联合应用 abciximab 与低剂量溶栓药 alteplase 和患者中 72 达 TIMI3 级血流，明显高于单用 alteplase 的患者（ 42% ）。 GUSTOV 研究是一个大规模临床试验，诣在探讨联合应用低剂量溶栓药和 GPb/a