南京市第一医院 南京医科大学附属南京医院殷晓红 医院质质量管理体系的健全 和等级级医院管理迎评评准备备Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 2纲 要一、三级综合医院评审标准对医院管理要求二、医院质量管理体系框架1、体系要素2、体系运行模式3、院科两级管理、三级质量控制运行模式4、程序文件三、医院质量管理体系运行1、常用管理工具2、“PDCA”循环工具的应用四、医院管理资料整理1、职能、保障部门管理资料整理2、临床、医技科室管理资料整理Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 3患者安全医疗质量 安全管理 和持续改 进坚持医院 公益性医院服务护理质量 安全管理 和持续改 进三级综合医院评审标准 医院管理一、三级综合医院评审标准对医院管理要求Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 4六章第6151 制定完整的 医院规章制 度、岗位职 责和诊疗规范四章第4111有健全的质量管理体系Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 5医院 管理医院 服务患者 安全护理质量 安全管理 和持续改 进患 者 满 意医疗质量 安全管理 和持续改 进坚持医 院公益 性我们们有管理体系吗吗？Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 61、标 准 要 求2、医院自身发展要求建立健全医院质量管理体系Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 7当当前医医院常用的质质量管理体系标标准：（行业通用的、结构完美、强调过程）（医学专业的、注重理念、强调患者安全）统一工具：循环医医院质质量管理体系（个个性化的、更具操作性）Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 8管理制度、 规章、规范资源管理各类活动检查 分析 改进二、 医院质量管理体系框架 （ISO9000）（1）体系要素：Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 9顾客要求管理制度、 职责、规范资源管理各类活动检查、分析 和改进输入 结果顾客满意持续改进增值活动信息流输出（2）体系运行模式：Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 10顾客要求管理制度、 职责、规范院级资源管理 科级资源管理院级质量管理活动 科级医疗服务活动院级质控 科级质控 班组人员质控输入 结果顾客满意持续改进增值活动信息流输出（3）院科两级管理、三级质量控制运行模式：操作程序（作业业指导书导书 、SOP文件）Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 11程 序 文 件制度如何制定资资源如何管理活动动如何开开 展怎样检查怎样检查 分析 和改进进（4）程序文件各类类活动动准则则：用文件形式规规定行动顺动顺 序依法行事、行动统动统 一、配合默契减减少随随意性减减少不确定性减减少交叉、重复复减减少等待、浪费费避免脱节脱节 掉链链提高工作效率降低医医院成本提升医医院整体水平Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 12举举例1：南京市第一医医院质质量管理体系文件：院科Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 13三、质量管理体系运行1、常用管理工具： PDCA循环QCC（品管圈）HVA（脆弱性分析）RCA（根本原因分析） 是全面质质量管理所遵循的科学学管理程序（思路）。 它它反映了质质量管理活动动的基本规规律。 是质质量管理体系运运行的基本方式。 是质质量管理体系持续续改进进的工具。Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 142、“PDCA”循环环工具的应应用：P（Plan）计划计划 、策划划、设计设计D（Do）做、执执行C（Check）检查检查 、考核A（Action）处处置A PC DSource：lonelyfish1920.blog.163.comPage 15大循环环套小循环环，一环环扣一环环，小环环保大环环，推动动大循环环 Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 16循环前进，螺旋式（阶梯式）上升 Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 17四、医院管理资料整理1、总总体思路2、职职能、保障科室管理资资料整理3、临临床、医医技科室管理资资料整理Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 18（一）总体思路P、建章立制（策划划、方案、措施）D、培训训、指导导、贯彻贯彻C、检查检查A、分析改进进院级级管理P、建章立制（方案、措施、流程）D、实实施过过程（培训训、指导导、布置）C、检查检查 （科、组组）A、分析、改进进科级级管理按PDCA顺顺序整理资资料Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 19A级级B级级C级级D级级优优秀良好合格不合格完全达到一般水平 以上一般水平一般水平 以下有持续续改进进且 有成效有监监管有结结果有机制且能有 效执执行仅仅有制度或规规 章或流程， 未执执行PDCAPDCPDPPDCA在标准评审中的应用Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 20（二）职能、保障部门管理资料整理大概念：针对标准条款准备相应资料：1、先建章立制、规范流程，完善程序，归建文档； 2、职能部门理解标准，分解到科室； 3、职能部门规范文档样板，指导科室归建文档资料。制度培训、深入指导、贯彻到科。1、发现问题及时分析、制定改进措施 2、督促整改，到科到人、改进到位 3、固化有效措施组织检查（全面检查、专项检查）。A PC DSource：lonelyfish1920.blog.163.comPage 211、完善修订程序、健全规章制度、确保全院 知晓达到“C”1修订职能部门修订（或多部门协作）2讨论相关委员会讨论完善3审定院长办公会审批4发布正式发文全院知晓修订完善医院管理规章制度明确职能部门的岗位职责（岗位说明书）制定各项工作流程（程序文件）用培训 的方法 发布文 件Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 22分析、 改进进（ 补课补课 、 补补考）制定培训计划训计划 （ 常规计划规计划 、临时临时 计划计划 ）组织组织 培训训(时间时间 、 地点、签签到、照片 等）培训内训内 容（老 师师介绍绍 、课课件 ）效果评评估（试试 卷、成绩统计绩统计 ）2、完善职能部门培训台帐Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 233、健全监管资料、科室留有痕迹 达到“B”组织检查（分两步 ）分析、整改监管资料完整“B”条款要求 职能部门有大量 的监管文档资料检查时在科室 留有痕迹对检查发现的问 题要分析，制定 措施、跟踪结果科室管理记录册不合格纠正预防措施表Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 24A PC D4、注重处置资料，固化有效措施， 保持良性循环达到“A”8、持续保持 7、总结经验 并进行标准化4、措施计划3、原因分析2、找原因1、分析现状找问题5、对策实施落实责任人 ，实施方法步骤6、检查效果Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 25医疗技术、高风险操作文件（目录）完善诊疗指南和操作规范对照标准和条款要求，梳理全院应知应会内容对照标准要求规范替代治疗方案对照标准要求印制医院急救手册规范申请单、知情同意书等医疗表单一类医疗技术二类医疗技术 三类医疗技术高风险操作技术（1）完善医疗管理6项基本资料5、抓住基础、突出重点Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 26（2）关关注5个个重点重点工作重点科室重点环环 节节重点疾 病重点手术术Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 27科室制度汇编汇编科室主要的活动记录动记录 本 共同科室质质量与与安全管理记录记录 本 （科室管理记录册记录册 ）科室应应知应会应会临临床手术术科室19个记录个记录 本临临床非手术术科室17个记录个记录 本 不同各医医技科室相关记录关记录 本（三）临床、医技科室管理资料的整理Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 28科室业务管理制度 科室行政管理制度科室管理制度汇编汇编Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 29医医院相关关 管理制度，行业业相关关 法律法规规专业专业 相关关管 理制度、诊疗规诊疗规 范制定科室业务业务 管理制度的依据科室基本业务管理制度和台帐如：核心制度 Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 30科室质质量与与安全管理记录记录 本 （科室管理记录册记录册 ）重要性和科室其他记录记录 本的关关系1、是必查查的台帐帐2、是体现现科室管理的台帐帐3、是体现现科室综综合水平和实实力 的台帐帐4、是体现现院、科两级两级 管理衔衔接的台账账5、是体现现院、科、组组人三级质控的台帐6、是体现现核心理念PDCA循环环的台帐帐1、体现对现对 其他台帐帐的检查检查 和监监督 2、体现对现对 科室每月的质质量与与安全管理情况况3、体现对现对 科室主要指标标的控制与与改进进情况况4、体现现科室整体计划计划 工作完成情况况5、体现对现对 各小组组人员质量自查与改进的情况 Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 31举举例：呼吸科管理资资料和台帐帐Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 32举举例：神经内经内 科管理台帐帐Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 33Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 34科室记录记录 本应当应当 注意的问题问题1、有的内内容尽尽量手写写，增加材料可信度2、确需打印，禁止科室间间粘贴贴，科室内内容重复复粘贴贴 3、参参加人员员手写签写签 名4、体现现成效应当应当 有曲线线变变化图图5、科室有自查查自纠纠材料6、科室备备有监监管部门门的监监管材料、反馈结馈结 果注意和监监管部门门材料的真实对真实对 接7、科室交接记录记录 本按照有关关制度予以执执行TextTitle 8、根据个个人能力和水平对记对记录录本进进行任务务分解9、科主任和联络员联络员 要定期检检查查、指导导10、记录记录 要真实真实 可靠（避免出 现问题现问题 ）xxxxx注意！Source：lonelyfish1920.blog.163.comPage 35谢谢谢谢！