PTCPTC1初级创伤救治1PTCPTC2什么是PTC？初级创伤救治（初级创伤救治（PTCPTC）培训）培训包括2天的学员课程和1天的教师课程，旨在培训医生和护士对严重创伤患者的紧急处置能力2PTCPTC3PTC培训的任务培训医生和护士快速、系统的救治严 重创伤的患者利用现场所有的设备，按伤情决定救 治的优先顺序，并安全的救治伤员l培训临床医师在其所在医院教授PTC原则3PTCPTC42天PTC课程目的l介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治 疗l向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待 PTC准则的态度l思考如何将PTC准则推广到你所在的医院4PTCPTC5初级创伤救治体系创伤预防检伤分类初级评估 次级评估稳定病情转运进一步治疗5PTCPTC6创伤的预防PTC体系6PTCPTC7PTC系统检伤分类 根据优先原则对患者进行分类 “优先”的依据：l 经历l 资源l 伤势7PTCPTC8PTC系统8初级和次级评估 病史 查体l 看（视诊）l 感觉（触诊）l 听（听诊）有条件时进行特殊检查PTCPTC9PTC体系稳定病情包括l再次评估l优化l记录病历l免疫接种 待病情稳定后转移病人以便进一步治疗9PTCPTC10？PTC体系10PTCPTC11PTC体系 总结 PTC 提供l系统化的处理方法l快速的评估和治疗创伤患者l适用于所有的医疗环境11PTCPTC12初级评估目的l介绍初级评估的内容l理解初级评估的时机12PTCPTC13初级评估快速、有序2分钟及时处理发现的创伤病情不稳定随时复查13PTCPTC14初级评估l气道 (A)l呼吸 (B)l循环 (C)l神经功能障碍 (D)l显露 (E)14PTCPTC15气道 评估视、听、触 颜色意识状态使用辅助呼吸肌15PTCPTC16气道 警惕气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤16PTCPTC17气道 管理清理口腔提下颏/托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎的保护17PTCPTC18呼吸 评估气流运动呼吸频率18PTCPTC19呼吸 警惕张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤19PTCPTC20呼吸 管理给氧（有条件时）人工通气气胸排气减压血胸引流20PTCPTC21循环 评估心输出量血容量外出血21PTCPTC22循环 警惕腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤22PTCPTC23循环管理止血开放2条粗的静脉通道抽血检查交叉配血和Hb水平静脉输液23PTCPTC24神经功能障碍瞳孔检查意识状态A清醒V对语言指令有反应P对疼痛刺激有反应U无反应24PTCPTC25显露去掉全身衣服，全面检查防止低体温25PTCPTC26初级评估 X-射线（如果有条件）颈椎（正侧位） 胸部盆腔26PTCPTC27重新评估 ABCDE如果患者病情不稳定或由稳定转为 不稳定27PTCPTC28？初级评估28PTCPTC29初级评估 总结快速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查29PTCPTC30气道和呼吸目的掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估识别和处理气道及呼吸中的常见问题30PTCPTC31气道管理首要问题是保持气道通畅与患者交谈给氧（有条件时）评估气道颈椎保护31PTCPTC32气道评估视诊颜色呼吸困难意识状态胸廓运动呼吸音呼吸困难32 听诊 触诊PTCPTC33气道评估打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀33气道梗阻的体征气道梗阻的体征PTCPTC34气道管理 基本技术提下颏托下颌34PTCPTC35气道管理 辅助技术口咽通气道鼻咽通气道35PTCPTC36气道管理 高级技术喉罩气管内插管环甲膜切开术36PTCPTC37行气管内插管其它方法无法保持气道通畅其它方法无法进行通气误吸风险控制二氧化碳(如：颅脑创伤)37同时考虑以下问题如果PTCPTC38谨记1. 颈椎保护2. 患者会死于缺氧而不会死于缺少气管插管38PTCPTC39环甲膜切开术气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难39指征：指征：PTCPTC40呼吸 （通气）40PTCPTC41呼吸 评估视诊（看）触诊（摸 ） 听诊（听）复苏41PTCPTC42呼吸 视诊呼吸频率使用辅助呼吸肌紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口42PTCPTC43呼吸 触诊气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊43PTCPTC44呼吸 听诊呼吸音心音肠鸣音44PTCPTC45张力性气胸 体征 呼吸困难 心动过速 低血压 颈静脉怒张 叩诊呈鼓音 气管移位 气体进入45PTCPTC46张力性气胸张力性气胸立即排气减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流46处理PTCPTC47张力性气胸应该是临床诊断要在行X-线检查之前给予治疗47PTCPTC48呼吸 处理如有可能则给予高流量吸氧必要时进行辅助呼吸治疗气胸+血胸48PTCPTC49？气道和呼吸49PTCPTC50气道和呼吸总结l开放气道l考虑插管l谨记颈椎保护l如果有条件则给予吸氧l按需进行辅助通气 50PTCPTC51循环目的掌握如何系统的检查循环问题识别和治疗休克51PTCPTC52循环 评估血压心率毛细血管充盈时间四肢温度末梢颜色尿量52PTCPTC53一、休克的概念和分类Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血 液灌流不足引起的以微循环障碍、代 谢障碍和细胞受损为特征的病理过程 。PTCPTC54休克指数脉 率收缩压(mmHg)=一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%30%；如果指数12时，表示血容量丧失30%50%。PTCPTC55休 克l器官灌注和组织氧合不足l最常见的原因是创伤所致的低血容量53PTCPTC56循环 休克分类l低血容量性休克l心源性休克l神经源性休克l感染性休克l过敏性休克54PTCPTC57休克 失血的部位闭合性股骨骨折 15002000 ml 闭合性胫骨骨折 500 ml 骨盆骨折 3 L 肋骨骨折（每根） 150 ml 血胸 2 L 手掌大小的伤口 500 ml 拳头大小的凝血块 500 ml55PTCPTC58休克 隐匿的出血部位 腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）56PTCPTC59出血的类型可压迫止血的- 通常是周围性出血 不可压迫止血的-如腹腔内出血-需要进行手术治疗57PTCPTC60休克 临床体征意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？- 桡动脉收缩压 80 mmHg- 股动脉 收缩压70 mmHg- 颈动脉 收缩压 60 mmHg心动过速脉压减小58PTCPTC61休克 临床体征皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间2秒血压颈静脉压(JVP)尿量 0.5 ml/kg/hr呼吸频率59PTCPTC62休克临床体征60PTCPTC63失血量 100血压收缩压正常毛细血管充盈时间延长呼吸频率20-30意识状态轻度焦虑62PTCPTC65失血量 1500ml心率 120血压 下降毛细血管充盈时间 延长呼吸频率 30意识状态 焦虑/模糊/昏迷63PTCPTC66心源性休克心肌挫伤心包填塞张力性气胸心脏穿透伤心肌梗死64PTCPTC67循环 管理A + B，给氧（有条件时）建立两条粗大的静脉通路控制明显的出血液体治疗保持体温镇痛65PTCPTC68循环 止血胸部l引流管和肺复张l很少需要紧急开胸手术腹部l输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查四肢l加压包扎l最后才考虑使用止血带66PTCPTC69循环如果有条件，对复苏液体进行加温胶体液或晶体液？止血不确切时考虑进行低血压复苏口服补液治疗67液体复苏疗法PTCPTC70循环 液体复苏疗法-补多少？1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液重新评价1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液重新评价考虑输血l考虑手术l目标：收缩压90mmhg且心率200-300 ml/hr 考虑开胸探查97PTCPTC100胸部创伤 肺挫伤可能会威胁生命钝击伤和穿透伤均可发生肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤症状出现缓慢，24小时内病情会进展98PTCPTC101胸部创伤 肋骨骨折并发肺挫伤并发气胸老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折注意镇痛99PTCPTC102胸部创伤 连枷胸胸壁不稳定反常呼吸运动可能会出现严重的呼吸窘迫充分镇痛十分重要给氧（有条件时）考虑气管插管及 IPPV100PTCPTC103胸部创伤 心肌挫伤钝击伤患者中多见症状和心肌梗死类似可导致猝死ECG监测（有条件时）101PTCPTC104胸部创伤 其它创伤l心包填塞l大血管损伤l气道破裂l食道损伤l膈肌损伤102PTCPTC105？胸部创伤103PTCPTC106胸部创伤总结 处理就是ABC 初级评估时应识别可能威胁生 命的创伤 很少需要外科手术治疗104PTCPTC107腹部创伤目 的 识别常见的威胁生命的腹部创伤 掌握腹部创伤的处理原则105PTCPTC108腹部创伤 初步评估气道 （A）呼吸 （B）循环 （C）106PTCPTC109腹部创伤腹部创伤常见的损伤部位评估较困难隐蔽出血的常见部位反复重新评估很重要条件允许时尽早请外科会诊107PTCPTC110腹部创伤 损伤机制穿透伤 (枪伤，刀刺伤) -入口或出口可能不明显-手术会诊意见或剖腹探查非穿透伤-明确病史非常重要-挤压伤，碾挫伤，束带伤，加速伤，减速伤 108PTCPTC111腹部创伤 创伤部位肝脏脾脏胃肠道胰腺肾脏及尿道109PTCPTC112注意腹腔向上可延伸至胸部第注意腹腔向上可延伸至胸部第4 4肋间肋间腹部创伤 牢记110PTCPTC113腹部创伤 视诊撕裂伤 穿透伤 膨隆 腹壁淤痕常提示有严重创伤尿道外口111PTCPTC114腹部创伤 触诊手法轻柔（尤其是儿童患者）压痛肌紧张直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列 腺）112PTCPTC115腹部创伤 管理 气道（A） 呼吸（B） 循环（C）l静脉通路 l液体复苏l剖腹探查？113PTCPTC116腹部创伤 处理胃肠减压和吸引- 特别是对于儿童患者- 观察有无出血留置尿管- 排除尿道损伤之后114PTCPTC117腹部创伤 剖腹探查？穿透伤血流动力学不稳定 - 明显腹腔内创伤 - 无其它明显原因 尽早请外科会诊115PTCPTC118腹部创伤 骨盆创伤可能会导致大出血考虑是否伴有泌尿系损伤触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏X线检查十分重要（有条件时）制动有助于止血116PTCPTC119腹部创伤 其它特殊检查诊断性腹腔灌洗术CT超声检查静脉泌尿系造影逆行性尿道造影117PTCPTC120腹部创伤腹部创伤？118PTCPTC121腹部创伤l总结l常见的创伤部位l病情评估可能比较困难l隐藏性出血部位l持续反复评估很重要l尽早请外科会诊（如可能）119PTCPTC122颅脑创伤目的 掌握头部创伤患者的系统评估方法 学习如何辨识严重的致命头部损伤 120PTCPTC123颅脑创伤占创伤死亡原因的 1/3-1/2没有CT和神经外科医师也可以有好的预后治疗目的：避免继发性颅脑损伤l低氧和低血压可使死亡率增加一