炎症性肠病概述、治疗方案及策 略Overview炎症性肠病（Inflammatory bowel disease， IBD）分类及病因克罗恩病溃疡性结肠炎治疗策略炎症性肠病的构成Medical Affairs炎症性肠病的分类 (IBD)溃疡性结肠炎乙状结肠、直肠结肠小肠克罗恩病结肠 全消化道1/3, 1/3, 1/3我国IBD现状IBD病例不断增加，逐渐成为消化系统常见疾病和慢 性腹泻常见病因之一国外发病率：UC 1020/105 CD 510/105国内IBD学组统计发病率：UC 11.6/ 105 CD 1.4/105病程迁延、症状扰人，严重影响患者生活质量1990年2003年住院及内镜发现的IBD 病例数IBD病因易感性个体被激活免疫应答免疫细胞过度激活炎症因子纤维形成，胶原沉积，金属蛋白酶激活，炎性介 质产生组织损伤炎症炎症性肠病（IBD）发病机制炎症性肠病发病机制炎症是结肠黏膜免疫系统对抗侵袭性肠内抗原的适用 性反应，而炎细胞的征集和炎性细胞因子的产生对 清除病原体则是必需的正常情况下，清除病原体后炎性反应便立即消失， 若炎性反应不能下调，则炎症变为慢性、难于控制， 便形成了慢性炎症性肠道疾病克罗恩病 （Crohns Disease）概述概述 具体病因不明，慢性，反复发作 可累及全胃肠道的慢性炎性肉芽肿性疾病 发病年龄：国内峰值2050岁，男女比约为1.67：1 病变多位于末端回肠和邻近结肠 阶段性或跳跃式分布 吸烟可诱发加重疾病临床表现消化系统腹痛：最常见，右下腹或者脐周。进餐加重腹泻：常见，炎症渗出、蠕动增加以及继发吸收不 良腹部包块：肠粘连、肠壁增厚。肠系膜淋巴结肿大瘘管形成：透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组 织或器官而成。内瘘和外瘘。特征之一，和溃结鉴 别点。肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿，以及肛裂临床表现临床表现全身病变：发热：肠道炎症活动、继发感染营养障碍：慢性腹泻、食欲减退和慢性消耗 肠外表现：杵状指关节炎结节红斑坏疽性脓皮病虹膜睫状体炎、葡萄膜炎并发症肠梗阻（最常见）腹腔内脓肿穿孔、大出血肠外并发症：胆石症，尿路结石诊断常规检查：贫血、WBC升高，ESR升高，低 蛋白血症ASCA阳性（抗酿酒酵母抗体）sen 56%， Sep 92%X线：钡餐可见肠道炎性病变，粘膜皱襞粗乱 等，病变呈节段性分布结肠镜检查+病理（非干酪样坏死性肉芽肿）小肠镜（DBE）小肠螺旋CT重建（MSCTE）胶囊内镜诊断小肠CD的最佳组合MSCTEDBE纵行 溃疡CD 内镜下表现溃疡性结肠炎 （Ulcerative colitis）概述概述 病变反复发作，呈间歇性 发病年龄：国内UC男性多见，男女比约为1.34：1，国 内发病高峰40-50岁，平均44岁 病情相对较轻，以左半结肠炎为主UC诊断要点符合临床症状：持续的粘液血便腹泻直肠刺激征，里急后重腹痛体重减轻 粪便检查、乙状结肠镜、结肠镜检查提示结 肠病变 排除其他感染性疾病Calkins BM et al. Dig Dis Sci. 1984;29:913.Kornbluth A et al. Am J Gastroenterol. 2010; 105:501 523.UC诊断关键 肠道病变的影像学证据l影像学证据： 结肠镜检查：黏膜易脆、点状出血、弥 漫性炎性溃疡；钡剂检查：发现溃疡、肠腔狭窄或结肠 短缩的证据;l手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变UC内镜下表现黏膜易脆 点状出血 弥漫性炎性 溃疡鉴别诊断1.CD与UC2.CD与肠结核：结核病史，回盲部，非节段性3.CD与小肠淋巴瘤：病理CD与UC的鉴别项项目 结肠结肠 crohn病 溃疡溃疡 性结肠结肠 炎症状 有腹泻但脓血便少见 脓血便多见 病变分布 呈节段性 病变连续 直肠受累 少见 绝大多数受累 末端回肠受累 多见 少见 肠腔狭窄 多见、偏心性 少见，中心性 瘘管形成 多见 罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡，伴周围 溃疡浅，粘膜弥漫性充血性粘膜正常或鹅卵石样改变 水肿、颗粒状，脆性增加病理改变 节段性全壁炎，有裂隙性 病变主要在粘膜层，有浅溃疡溃疡、非干酪性肉芽肿等 、隐窝脓肿、杯状细胞减少等在肠道诸多炎症性病变中，肠结核（TB ）与克罗恩病（CD）是重要的两大疾病 ，近年来均有增多趋势。两病好发部位相似， 60%80%累及回盲 部和末端回肠其临床表现、影像学、病理检查都十分 相似CD误诊为TB可高达65%； TB术前确诊 率38%，CD仅为18% 与肠结核的鉴别与肠结核的鉴别 临床鉴别克隆病肠结核 肠外结核灶多无可有 腹壁或器官脓肿可有多无 肛门直肠病变可有无 活动性便血可有少见 肠瘘可有少见 肠穿孔可有少见 0T皮试阴性可有少见血ADA(腺苷脱氨酶)活性升高无可有 粪、尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性 术后复发率较高较低 抗结核治疗无效疗效较好病理鉴别病理鉴别克隆病肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见粘膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有粘膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏 死性肉芽肿无常见影像学（X线）鉴别要点1.CD与肠结核：询问结核病史，非节段性， 观察有无瘘管、窦道，病理确诊2.CD与小肠淋巴瘤：病理确诊活动度评分评分是否经过 验证内镜下评价指标优点缺点克罗恩病内镜评分*CDEIS是深溃疡，浅溃疡 和炎症金标准，可重复性 好复杂，对评分者经验 要求高，临床使用不 方便，MH定义不明确SES-CD是溃疡，炎症，狭 窄简单，与CDEIS相 关性好验证该评分的研究少 ，MH定义不明确Rutgeerts 评分否阿弗他病变，炎 症，溃疡，结节 ，狭窄对于术后复发有预 测作用只用于术后患者溃疡性结肠炎内镜评分*Truelove 近期治疗的毒副作用，以骨髓抑制为主， MTX还可引起肝毒性、胰腺炎和肺纤维化; 远 期有发生癌症的危险。生物制剂治疗 英夫利西（Infliximab)一种嵌合性单克隆IgG- 1 类抗体，第一个被美国FDA 批准用于治疗IBD的 生物制剂。Certolizumad（ CDP870 ）：聚乙二醇人源化 Fab片段抗肿瘤坏死因子制剂阿达木（Adalimumab）：抗肿瘤坏死因子 (TNF)的人源化单克隆抗体 总结 应重视筛选合适的患者 关键治疗目标：粘膜愈合 优化治疗策略，个体化调整Medical Affairs