机械通气的临床与发展机械通气的临床与发展北京大学人民医院呼吸内科北京大学人民医院呼吸内科 高占成高占成内容内容一、概述：定义、目的、相对禁忌症、发展趋势一、概述：定义、目的、相对禁忌症、发展趋势二、现阶段不同通气模式的特点和应用二、现阶段不同通气模式的特点和应用三、问题、判定和处理三、问题、判定和处理四、撤机四、撤机1. 1. 定义定义在临床上利用机械辅助通气的方式，达到在临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致的急的急/ /慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施。一、 概述气体输送系统模式控制器传感器正压呼吸 控制器持续气流 控制器活瓣系统O2Air 患者通气回路H2O患 者呼气瓣混合器气体混合系统UIPViral pneumoniaAlveolar microlithiasisH. influenza brochopneumoniaCentrilobular emphysema 呼吸衰竭/机械通气PaO2，PaCO2呼吸驱动降低，呼吸肌疲劳（肺纤维化、气道阻塞或炎症等 ）一、 概述3. 3. 呼吸机治疗的目的呼吸机治疗的目的bb维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要bb改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低 氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒bb减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗， 减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫bb改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺 应性，防止肺的进一步损伤应性，防止肺的进一步损伤bb肺内雾化吸入治疗肺内雾化吸入治疗bb促进肺或气道的愈合促进肺或气道的愈合bb预防性机械通气用于预防性机械通气用于ALIALI、ARDSARDS、休克等情况下的呼吸、休克等情况下的呼吸 衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。一、 概述4. 4. 呼吸机治疗的相对禁忌症呼吸机治疗的相对禁忌症bb大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭bb伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭bb张力性气胸张力性气胸bb心机梗塞继发的呼吸衰竭。心机梗塞继发的呼吸衰竭。一、 概述5. 5. 现代机械通气技术及策略的发展和变化现代机械通气技术及策略的发展和变化bb通气模式的发展：通气模式的发展：一、 概述自动转换模式压力释放通气模式压力调节容积控制模式成比率通气模式肺保护性策略无创通气和负压通气再受重视：“无创通气”系指不经插管或切开以建立人工气道进行通气方法的总称。它包括经面/鼻罩进行的无创正压通气、负压通气等技术。无创通气具有病人舒适、无痛苦，可保留语言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切开气道所致的多种并发症，而具有极大的吸引力。目前由于面罩质量的改善、漏气补偿技术使用、通气模式改进、触发灵敏度提高，以及触发后送气滞后时间缩短等技术的改进，无创正压通气已经 得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸机已广泛使用在睡眠呼吸暂停低通气综合征，并用于轻症呼吸衰竭或脱机后的序贯治疗。负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机的研究也都取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果。尽管负压通气目前在技术上仍不够成熟，还存在许多问题，如通气效果不如常规正压呼吸机、气体交换纠正不理想、以及气道分泌物 清除困难等等。但因无创-负压通气更符合自然及生理状况，因此它代表了呼吸机的发展趋势和方向。随着技术不断改善，它的发展将极具前途。1. 1. 控制通气（控制通气（controlled ventilation, CVcontrolled ventilation, CV）bbCVCV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。bb特点：特点：用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。bb缺点：缺点： 如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。恢复及增强时常发生人机对抗现象。 应用应用CVCV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，故只要情况时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，故只要情况许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持，即许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持，即CVCV模式模式。二、通气模式的特点和应用Working pressureMixerPatient2. 2. 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（synchronized synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMVintermittent mandatory ventilation, SIMV）bbSIMVSIMV是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令间让患者自由呼吸，指令通气与患者呼吸同步。指令间让患者自由呼吸，指令通气与患者呼吸同步。bb特点：特点：可以按病情需要提供从可以按病情需要提供从0100%0100%之间的支持，因之间的支持，因此它属于部分通气支持。它保留自主呼吸功能，并可此它属于部分通气支持。它保留自主呼吸功能，并可逐渐减低支持水平，因而有利撤机，逐渐减低支持水平，因而有利撤机，SIMVSIMV既可作为长既可作为长期通气支持方式，也可在准备撤机时使用，因此是最期通气支持方式，也可在准备撤机时使用，因此是最常用模式。应用常用模式。应用SIMVSIMV时应设置合适的指令频率、潮气时应设置合适的指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度。量、吸气时间或流速以及触发灵敏度。二、通气模式的特点和应用Working pressureMixerPatient3. 3. 压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)(pressure support ventilation, PSV)bb呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。bb特点：特点：气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同步性能气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同步性能良好。良好。PSVPSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长期使用，也可作撤机前的过度，是最常用模式。应用长期使用，也可作撤机前的过度，是最常用模式。应用PSVPSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平。需调整好触发灵敏度及压力支持水平。bb缺点：缺点：如患者气道阻力增加，或肺顺应性降低而不及时改变如患者气道阻力增加，或肺顺应性降低而不及时改变PSVPSV水平，就会发生通气不足。水平，就会发生通气不足。PSVPSV靠触发通气，无触发时可靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。二、通气模式的特点和应用4. 4. 双相气道正压（双相气道正压（Biphasic positive airway pressure, BiPAPBiphasic positive airway pressure, BiPAP）与与持持 续气道正压（续气道正压（Continuous positive airway pressure, CPAPContinuous positive airway pressure, CPAP）bbCPAP: CPAP: 在自主呼吸的整个呼吸周期内，在气道内给一正压气流。它优点在自主呼吸的整个呼吸周期内，在气道内给一正压气流。它优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷、增加功能残气、提高氧合，改善肺为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷、增加功能残气、提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。顺应性及扩张上气道。BiPAPBiPAP则是在则是在CPAPCPAP的基础上，在呼的基础上，在呼/ /吸时相提供水吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。化，达到辅助通气目的。bbBiPAPBiPAP模式可以通过定期释放模式可以通过定期释放PEEPPEEP的方式的方式-即即CPAPCPAP与与PRVPRV的结合实现，的结合实现，也可以是也可以是PSV+PEEPPSV+PEEP方式进行。后者在吸方式进行。后者在吸/ /呼相时，施以水平不同正压。呼相时，施以水平不同正压。易操作、用于睡眠呼吸暂停症、早期易操作、用于睡眠呼吸暂停症、早期ARDSARDS及及COPDCOPD的康复等。的康复等。缺点：缺点：吸吸气压不足，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量。另外气压不足，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量。另外，湿化功能差，湿化功能差 故只宜用于轻中度呼衰患者。故只宜用于轻中度呼衰患者。二、通气模式的特点和应用1. 1. 低血压低血压bb低血容量低血容量 脱水：脱水：(1) (1) 液体入量不足，维持补液不够，液体丢失增加；液体入量不足，维持补液不够，液体丢失增加；(2) (2) 消化道应急消化道应急性溃疡出血性溃疡出血 静脉回流受阻：胸腔内压增加（静脉回流受阻：胸腔内压增加（ PEEP, pneumothoraxPEEP, pneumothorax）、肺栓塞）、肺栓塞 心功能不全心功能不全 感染中毒性休克感染中毒性休克bb静脉回流受阻：机械通气，尤其是使用静脉回流受阻：机械通气，尤其是使用PEEPPEEPbb麻醉药物突然阻断交感神经张力麻醉药物突然阻断交感神经张力bb心功能不全和药物作用心功能不全和药物作用三、问题和鉴别2. 2. 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫bb人人- -机对抗：焦虑、烦躁、呼吸急促窘迫、辅助呼吸肌呼吸、胸腹运动机对抗：焦虑、烦躁、呼吸急促窘迫、辅助呼吸肌呼吸、胸腹运动不一致、心动过速、低血压和心律失常。病人神清时可述气短或胸痛不一致、心动过速、低血压和心律失常。病人神清时可述气短或胸痛。bb查找原因：查找原因： 与机械通气相关的因素：（与机械通气相关的因素：（1 1）脱机；（）脱机；（2 2）系统漏气；（）系统漏气；（3 3）通气回路故）通气回路故障；（障；（4 4）供氧流量不足；（）供氧流量不足；（5 5）呼吸机本身支持不足，如潮气量等）呼吸机本身支持不足，如潮气量等 与病人相关的因素（与病人相关的因素（1 1）人工气道故障；（）人工气道故障；（2 2）气道痉挛、分泌物）气道痉挛、分泌物 / /潴留；潴留；（3 3）气胸；（）气胸；（4 4）肺水肿；（）肺水肿；（5 5）肺栓塞；（）肺栓塞；（6 6）过度充气（）过度充气（auto-PEEPauto-PEEP）；）；（7 7）改变体位；（）改变体位；（8 8）腹胀；（）腹胀；（9 9）药物因素。）药物因素。bb处理措施：处理措施：(1) (1) 排除呼吸机本身原因；排除呼吸机本身原因；(2) (2) 提高吸氧浓度或适当加大潮气提高吸氧浓度或适当加大潮气量；量；(3) (3) 调整通气模式；调整通气模式；(4) (4) 使用镇静剂、肌松剂使用镇静剂、肌