高高 血血 压压 病病 防防 治治原发性高血压是原发性高血压是CHDCHD、 脑卒中、脑卒中、 左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾 病的独立危险因素。有效控制血压可病的独立危险因素。有效控制血压可 降低高血压患者降低高血压患者MIMI、心衰、脑卒中、心衰、脑卒中、 肾衰等并发症的发生，提高生活质量肾衰等并发症的发生，提高生活质量 ，延长寿命。，延长寿命。20072007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南 对高血压防治提出了新的指导意见和对高血压防治提出了新的指导意见和 治疗依据。治疗依据。一、血压的定义和分类：一、血压的定义和分类：2007 2007年欧洲高血压指南中血压水平定义及分类年欧洲高血压指南中血压水平定义及分类 mmHgmmHg分类分类 SBP DBPSBP DBP理想血压理想血压 6.5降为5.0mmol/LLDL由4.0降为3.0mmol/L新增TG1.7作为血脂异常指标 4）空腹血糖5.6-6.9，糖耐量异常5）.腹型肥胖：腰围 男90cm，女80cm6）早发家族心血血管病史：男55岁，女65岁7）脉压50 mmHg （作为危险因素）3. 3. 靶器官损害、靶器官损害、DMDM（或代谢综合症）（或代谢综合症）1 1）左室肥厚）左室肥厚 Sv1+Rv5Sv1+Rv53.8mv 3.8mv （ECG XECG X线线 彩超）彩超）2 2）A A粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉或主动脉粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉或主动脉 ） ( (超声或超声或X X线线) )颈动脉增厚、内膜中层厚度颈动脉增厚、内膜中层厚度0.8cm0.8cm或出现斑块或出现斑块3 3）踝）踝/ /肱血压比值肱血压比值0.90.94 4）Cr Cr 男男 115133ummol/L115133ummol/L女女 107124 ummol/L107124 ummol/L或微量蛋白尿或微量蛋白尿30300mg/24h30300mg/24h5 5）血糖：空腹）血糖：空腹 7.0mmol/L7.0mmol/L餐后餐后 11.1mmol/L11.1mmol/L4. 4. 并存临床情况：（极高危）并存临床情况：（极高危） 1 1）心：）心：MI MI 、心绞痛、心衰、冠脉血管重建、心绞痛、心衰、冠脉血管重建 术术2 2）脑：缺血性脑卒中、脑出血、）脑：缺血性脑卒中、脑出血、TIATIA3 3）肾：）肾：DMDM肾病、肾损害（肾病、肾损害（CrCr男男 133 133 女女 124124）蛋白尿（）蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）4 4）外周血管病：夹层）外周血管病：夹层A A瘤、症状性动脉疾病瘤、症状性动脉疾病5 5）高血压视网膜病变：出血、渗出或视乳头）高血压视网膜病变：出血、渗出或视乳头 水肿水肿5. 5. 治疗方案选择：治疗方案选择：1 1）正常高限：低危）正常高限：低危干预生活方式（戒烟干预生活方式（戒烟 限酒、低盐低脂、合理运动等）限酒、低盐低脂、合理运动等）中危中危干预生活方式，监测血干预生活方式，监测血 压压2 2）血压）血压1 1级：低位级：低位干预生活方式干预生活方式3 3月：月： 140/90mmHg 140/90mmHg 药物治疗药物治疗140/90mmHg 140/90mmHg 继续监测继续监测 3 3）其他中危、高危、极高危均开始药物治疗）其他中危、高危、极高危均开始药物治疗三、目标值：三、目标值：治疗目标：最大限度的降低心血管疾病的总体风险治疗目标：最大限度的降低心血管疾病的总体风险 、降低远期死亡率及罹患率、降低远期死亡率及罹患率 原则：原则： 将血压降到最大能耐受程度将血压降到最大能耐受程度1 1）所有患者血压降至）所有患者血压降至 140/90mmHg140/90mmHg 2 2）高危极高危及）高危极高危及DMDM、或慢性肾病降至、或慢性肾病降至 130/80mmHg130/80mmHg蛋白尿蛋白尿 1g1g者降至者降至125/75mmHg125/75mmHg* *老年人老年人65-7465-74岁岁 140mmHg140mmHg75 75岁以上岁以上150-160mmHg150-160mmHg亦可亦可四、药物治疗：四、药物治疗：1. 1.据基线血压水平及危险分层，选择治疗方案据基线血压水平及危险分层，选择治疗方案 2. 2.所有患者都要干预生活方式，低危和中危、所有患者都要干预生活方式，低危和中危、 经过经过3 3月干预生活方式，血压仍高，开始药月干预生活方式，血压仍高，开始药 物治疗物治疗 。高危，极高危立即开始药物治疗。高危，极高危立即开始药物治疗1 1）降压药强适应症（试验结果）降压药强适应症（试验结果） 利尿剂利尿剂受受 体阻滞体阻滞 剂剂ACEIACEIARBARBCCBCCB-受体受体 拮抗剂拮抗剂心衰心衰 心梗心梗 CHDCHD高危高危 因素因素 DM DM 慢性肾病慢性肾病 预防中风预防中风复发复发 特别提到：特别提到：DMDM患者服用利患者服用利 尿剂后，血糖升高并不显著，尿剂后，血糖升高并不显著， 所以将所以将DMDM列为应用利尿剂的列为应用利尿剂的 强适应症，对血脂影响在长期强适应症，对血脂影响在长期 服药后可恢复，一般较轻服药后可恢复，一般较轻2) 2)降压药禁忌症比较降压药禁忌症比较 药药 物物绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风 代谢综合症、糖耐量受代谢综合症、糖耐量受 损、妊娠损、妊娠醛固酮类利尿剂醛固酮类利尿剂肾功衰肾功衰 、高血钾、高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂哮喘、二级以上哮喘、二级以上 AVB AVB 周围周围A A病、代谢综合症病、代谢综合症 运动员运动员 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 钙钙拮抗拮抗 剂剂 二氢吡啶类二氢吡啶类 心动过缓、心衰心动过缓、心衰 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 （维拉帕米、地尔硫卓（维拉帕米、地尔硫卓 ） 二度以上二度以上AVBAVB心衰心衰 ACEI ACEI 妊娠、妊娠、 血管性水肿血管性水肿 、高血钾、高血钾 、双侧肾、双侧肾 A A狭窄狭窄 ARBARB妊娠妊娠 、高血钾、双、高血钾、双 侧肾侧肾A A狭窄狭窄欧洲指南：增代谢综合症为欧洲指南：增代谢综合症为 受体阻受体阻 滞剂和利尿剂相对禁忌症滞剂和利尿剂相对禁忌症 因为增因为增DMDM发病发病单一用药可使血压下降单一用药可使血压下降2010mmHg2010mmHg（ SBPSBP下降下降20mmHg,DBP20mmHg,DBP下降下降10mmHg10mmHg）双重利尿剂（双克双重利尿剂（双克+ +安体舒通等）可使安体舒通等）可使 SBPSBP下降下降2025mmHg,DBP2025mmHg,DBP下降下降 1012mmHg1012mmHg3 3）联合用药：）联合用药：一级高血压一级高血压 低中危者低中危者可单药降压（可单药降压（ 2010mmHg2010mmHg）, ,单药可使单药可使50%50%患者患者SBPSBP下降下降 20mmHg,DBP20mmHg,DBP下降下降10mmHg10mmHg2 2级高血压级高血压 、高危、极高危者、高危、极高危者2 2种以上种以上 联用降压联用降压降压药据原理可分为降压药据原理可分为 ： a a 作用于神经作用于神经- -内分泌系统内分泌系统 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ACEIACEI、ARB;ARB;b b 作用于血管平滑肌作用于血管平滑肌- -钠内皮系统：钠内皮系统：CCBCCB、利、利 尿剂尿剂两类间可联用，但两类间可联用，但 受受 体阻滞剂和利尿剂可影响糖耐体阻滞剂和利尿剂可影响糖耐 量，可能增加代谢异常或新发量，可能增加代谢异常或新发 DMDM危险，故不用代谢综合征危险，故不用代谢综合征 和和DMDM高危人群高危人群 利尿剂利尿剂n n-受体阻滞剂受体阻滞剂 ARBARBn nn n-受体阻滞剂受体阻滞剂 CCBCCBn nACEI ACEI高血压是多种病因导致不断发展的心血管高血压是多种病因导致不断发展的心血管 综合症，可致心脏、血管的结构、功能改综合症，可致心脏、血管的结构、功能改 变。不但控制血压达标、持续生活方式干变。不但控制血压达标、持续生活方式干 预，减轻靶器官损害、延缓动脉粥样硬化预，减轻靶器官损害、延缓动脉粥样硬化 、减少心、脑、肾血管疾病的发生发展。、减少心、脑、肾血管疾病的发生发展。DMDM出现蛋白尿，无论血压正常与否出现蛋白尿，无论血压正常与否 ，均应用，均应用ARBARB降压治疗降压治疗高血压危象：诱因：血压急升（小高血压危象：诱因：血压急升（小A A强烈收缩），强烈收缩）， 220/140mmhg 220/140mmhg ，无论有无症状，均称危象。，无论有无症状，均称危象。 高血压急症：高血压急症： 血压升高血压升高180/120mmhg+180/120mmhg+靶器官功能不全靶器官功能不全 静脉用药静脉用药 高血压亚急症：血压升高高血压亚急症：血压升高180/120mmhg180/120mmhg但无靶器官功能不全但无靶器官功能不全 可口服降压可口服降压 妊娠高血压：硫酸镁妊娠高血压：硫酸镁4 4克，负荷量克，负荷量1-2g/500ml,1-2g/500ml,静滴静滴（子痫并发症首选解痉剂，不能用于降（子痫并发症首选解痉剂，不能用于降 BPBP）降压首选肼屈嗪降压首选肼屈嗪 次选拉贝洛尔、次选拉贝洛尔、CCBCCB（硝苯地（硝苯地 平可用平可用 ）和）和 受体阻滞剂受体阻滞剂慎用：利尿剂和扩容治疗慎用：利尿剂和扩容治疗禁用：禁用：ACEIACEI、ARBARB类（潜在致畸）类（潜在致畸）小结：小结： * * 防治高血压不要针对高血压本身，要防治高血压不要针对高血压本身，要 针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高 血压的各种危险因素进行干预；血压的各种危险因素进行干预； * * 降压治疗以循证医学证据为依据，理降压治疗以循证医学证据为依据，理 性分析，注意个体化治疗，注意不同性分析，注意个体化治疗，注意不同 药物的共性和个性药物的共性和个性 * * 高血压治疗首选坚持达标高血压治疗首选坚持达标 140/90mmHgBP140/90mmHg） 三、原因：研究证实仅三、原因：研究证实仅29%34%29%34%患者血压能达标；患者血压能达标；血压不能达标受多种因素影响，主要原因是降压方案不合血压不能达标受多种因素影响，主要原因是降压方案不合 理。理。 难治的可能原因：难治的可能原因：a. a.继发高血压（重视阻塞性睡眠呼吸障碍）继发高血压（重视阻塞性睡眠呼吸障碍）b. b.治疗依从性治疗依从性c. c.仍服升压药（口服避孕药、激素、可卡因、甘草、仍服升压药（口服避孕药、激素、可卡因、甘草、 麻黄等）麻黄等）d. d.生活方式干预失败：饮酒，增体重生活方式干预失败：饮酒，增体重e. e.容易负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入）容易负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入）f. f.诊所高血压（白大衣）：做动态诊所高血压（白大衣）：做动态24h24h电压电压g