病历缺陷与分析病历缺陷与分析青岛市第三人民医院青岛市第三人民医院 李秀芬李秀芬一、病历首页项目 基本要求 缺 陷首页各项目填写 完整、正确 、规范不完整：空项、各级医师签名不全。不正确：住院号、姓名、性别、年龄 、身份证号码、入院时间、出院日期 、住院天数、入院时情况、确诊日期 、出院诊断错误（左右）、药物过敏 、病毒检查、诊断符合情况、手术 切口愈合等级、是否为本院第一例、 随诊（死亡）、输血量。 不规范：职业笼统、住址模糊。 二、出院记录二、出院记录项目基本要求 缺 陷出院 （死亡 ）记录患者出院 （死亡） 后24小时 内完成。过于简单。 出院诊断与最后诊断（入院记录）、 病案首页不一致。 记录日期错误（提前）。执业医师无签名。三、入院记录项目 基本要求 缺 陷入院记录由执业医 师在患者 入院24小 时内完成 。 书写形式 符合要求 。 （打印 ）未按规定时限完成。一般项目漏填。入院时间与体温单不符 。 记录时间与入院时间相同，甚至在入院 之前。 主诉：症状、时间与现病史不符。 现 病 史发病诱因笼统。 主要症状描述不清。 发病过程及治疗经过不清。缺相关伴随症状描述。病后一般情况无记录。 项目 基本要求 缺 陷入院记录由执业医师 在患者入院 24小时内完 成。 书写形式符 合要求。 （打印）既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷 。 个人史：记录缺陷。无月经婚育史：女性病人无记录。 家族史：描述有缺陷。病史确认盖章不规范、无签名。项目 基本要求 缺 陷入院记录由执业医师 在患者入院 24小时内完 成。 书写形式（ 打印格式） 符合要求。体 格 检 查 生命体征无数据。 查体、记录不全面。 缺少重要的阳性体征或有鉴别意义 的阴性体征。 腹胀 记录有缺陷。 心率 肝脾辅 助 检 查有检查无记录 。入院后检查则记录在内。 记录不规范，过于简单。项目基本要求 缺 陷入院记录由执业医师 在患者入院 24小时内完 成。 书写形式符 合要求初 步 诊 断不规范、漏次要诊断、排序有缺陷 、 次要诊断无依据。 Hb 医 师 签 名打印病历无执业医师手签名。 轮转医师书写的无执业医师签名。四、首次病程记录项目基本要求 缺 陷首次 病程 记录由经治医师 或值班医师 在患者入院 8小时内完 成记录时间不具体（只有日期）。病例特点：与入院记录不一致（两人书 写）、有缺陷。 诊断依据：过于简单或雷同病例特点。 鉴别诊断：不够。诊疗计划：过于简单、无针对性。打印无手签名。五、日常病程记录项目 基本要求 缺 陷日常 病程 记录入院后连续3天 病危随时记录，至少每天1次 病重至少2天1次 稳定至少3天1次 手术前一天、手术后连续3天、 会诊当天、输血当天、有创操 作当天、阶段小结1个月、抢救 结束6小时内、交接班、转科 24小时内、出院当天前一天 内容：病情变化、辅助检查 结果分析、诊疗措施理由、病情告知不及时、甚者缺。记录时间不具体（只写日期） 。 重要的病情变化无分析记录。更改医嘱无理由。 缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查。 化验、检查无理由。 化验、检查结果无分析。结果异常无相应处理。 项目 基本要求 缺 陷日常 病程 记录入院后连续3天 病危随时记录，至少每天1次 病重至少2天1次 稳定至少3天1次 手术前一天、手术后连续3天、 会诊当天、输血当天、有创操 作当天、阶段小结1个月、抢救 结束6小时内、交接班、转科24 小时内、出院当天前一天 内容：病情变化、辅助检查 结果分析、诊疗措施理由、病情告知记录内容不全面、不规范（化 验值“”）。用语不当、记录缺陷。 项目基本要求 缺 陷上 级 医 师 查 房 记 录首 次患者入院48小时 内完成未在规定时限内完成。记录格式不规范。雷同于首次病程记录。无分析。日 常病危每天一次 病重2-3天一次 稳定每周1-2次不及时、无分析。六、会诊记录单六、会诊记录单项目 基本要求 缺 陷会诊记 录单项目完整 完成时限： 急诊5分钟到场 常规24小时内急会诊无标识。（右上角）申请科室执业医师无签名。会诊科室未在规定时间内完成 。 申请时间、医嘱时间、会诊意 见记录时间有问题。七、病例讨论记录项目基本要求 缺 陷病 例 讨 论 记 录疑难病 例讨论 记录确诊困难或疗效不确 切及时讨论（同时 要求记录本上有记录 ）少。术前讨 论记录病情较重或手术难度 大要有讨论90多岁高龄手术、恶性 肿瘤根治手术无讨论。讨论记录不规范（表格 式）。 死亡病 例讨论患者死亡一周内讨论 （同时要求记录本上 有记录）主持人无签名。住院 30天根据医院等级评审的要求，在有阶段小结 的同时，还要另立单页进行病情讨论、评估。八、手术安全核查记录项目 基本要求 缺 陷麻醉术前 访视记录 由麻醉医师术前完成记录不规范。 （病人不在病房） 手术安全 核查记录由手术医师、麻醉医师、巡 回护士三方共同在麻醉实施 前、手术开始前、离开手术 室前进行核对、确认、签名无核查记录。 有，但无签名。流于书面形式、真 正核查的少。九、手术记录九、手术记录项目 基本要求 缺 陷手术记录由手术者书 写，术后24 小时内完成。 特殊情况由一助书 写，手术者要及时 签字。不及时、甚者无。有空项、内容有缺陷。一助书写的手术者无签名。手术通知单手术通知单 年 月 日（送单日期） 签名手术时间 年 月 日 时手术者第一 助手第二 助手第三 助手月 日 时 月 日 时 月 日 时十、知情同意书医疗告知的对象医疗告知的对象1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人项目 基本要求 缺 陷医疗告知 、 知情同意 书沟通率100%、满意率 90% 、知情同意率100%缺知情同意书/内容 有缺陷。 手术、麻醉、输血（血液制 品）、特殊检查（治疗）、 病危（重）均需患方签署意 见并签名（符合规定）患方或医方无签名 不符合规定。拒绝检查或治疗、放弃抢救 、自动出院需要患方签字无签字。患者授权 委托书病人具有完全民事行为能力 时要签署、不空项无有缺陷、无签名 。十一、辅助检查单十一、辅助检查单项目 基本要求 缺 陷辅助检查 申请单、 报告单项目齐全、内容规范 、 报告单与医嘱相符、 有标识、黏贴整齐有空项。填写错误。报告单与医嘱不相符。无标识。黏贴不整齐。十二、医嘱单十二、医嘱单项目 基本要求 缺 陷医嘱单 顶格书写、 内容准确、 清楚、 签名规范空格多。医师无签名签名不规范。执行者无签名。 病历书写基本原则病历书写基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写基本要求病历书写基本要求项目 基本要求 缺 陷病历书 写基本 要求严禁涂改、伪造 病历。规范使用 医学术语；字迹 清晰可认，语句 通顺，标点正确 。页面整洁，排 序正确。字迹潦草，难以辨认。笔下误、错别字、不规范简化字 多，修改多，页面不整洁。页面无姓名、无住院号、无页码 错误。 排序错误、装订不整齐。病历的价值及意义病历的价值及意义 病历是医疗全过程的重要文件 。它反 映出医师的综合素质和医院的医疗、科研 、教学服务质量和管理水平。它作为医疗 纠纷法院判决主要采信的证据、医保付费 的基本依据具有极其重要的作用。 虽然医者写病历可谓是家常便饭，但从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病 历记录不完整、不规范而承担法律责任的 现象却很常见。分分 析析 病历存在诸多缺陷的原因: 一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历 无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。 二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写 好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂 草”起来。 三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。 四是责任心不强。 五是法律意识淡薄。 措措 施施 1、规范病历书写行为，提高病历书写质量。注重 学习山东省医疗文书书写规范，培养良好的 病历书写习惯。 2、加强工作责任感和法律观念。定期组织学习 执业医师法、 医疗事故处理条例、侵权 责任法等法律法规，通过列举某些突出典型的 事例，强化医务人员对病案在举证责任倒置中的 法律效力及临床价值。明确病案质量不仅是对患 者和医院负责，也是对自己负责。措措 施施 3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份 病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关 、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主 任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量 和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病 历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进 行终末质控。措措 施施 4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修 改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度 重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的 发展做出更大的贡献。 谢谢大家！