创伤急救进展创伤急救进展山西省人民医院山西省人民医院 冯建宏冯建宏创伤急救进展创伤急救进展 理 念 1 创伤的病情评估 2 基本有序的体查和合理应用现代技术的检查 3 加强成批伤员管理 4 创伤急救的时效性 5 离不开的基本工作 6 在注重目标性救命手术的同时强调控制性保护 性技术创伤概述创伤概述 死亡排在前五位 致残率更高概概 念念 各种物理、化学和生物等致伤因素作用于 机体，造成组织结构完整性损害或功能障 碍。9797年全国统计年全国统计( (单位为单位为/10/10万人万人) )城市地区前十位死因顺位:前十位死因 全计占死亡总数的91.76%1恶性肿瘤 135.392脑血管疾病 134.883心脏病 99.994呼吸系统 84.005损伤和中毒 36.846消化系统 18.517内分泌营养和代谢及免疫疾病 15.848泌尿生殖系统 8.889肺结核 8.7210传染病(肺结核除外) 8.51农村前十位为前十位死因全计占死亡 总数的91.47%1呼吸系统疾病 147.032脑血管病 112.033恶性肿瘤 107.664损伤和中毒 73.375心脏病 72.216消化系病 27.627新生儿病;1250.34(以出生活产 数为分母)8泌尿生殖系病 8.889肺结核8.7210传染病(除外结核) 8.51导致人类创伤死亡的原因导致人类创伤死亡的原因 战争：二次世界大战，局部战争等 灾害:自然灾害,地震、台风、海啸、洪水、火 山爆发、饥荒等 事故：塌方，火灾，工作事故、交通事故等 人-人残杀：恐怖事件，打架斗殴 自杀： 意外失事交通伤的迅猛增长交通伤的迅猛增长 交通伤的比例正逐步上升，在创伤中占重 要比例。其中因交通事故致死约70万人， 致伤1500万人，全世界因交通事故平均每 2秒就有一人致伤，每50秒就有一人致死 交通事故已成为中青年（44岁以下年龄组 ）死亡首要原因，车祸致死者中男性占2/3 ，青少年占3/4 中国的情况中国的情况 每年交通事故致死5至6万人，伤十几万人以上 ，直接经济损失达20亿至30亿人民币，相当于毁灭一座不小的城市；致残者仍然为社会，家庭带来巨大负但，间接经济损失无法估量。若按每万辆车死亡人数统计， 日本为2.2人， 美国为3.25人， 我国则为国为70人。从这个意义上来讲，我国则可能是因车祸死亡人数最多的国家创伤的流行病病学点创伤的流行病病学点 世界卫生组织统计：每年因各类事故致死者约350万人，致伤者几千万人， 十秒钟就有一个人死亡 创伤是40岁以下人群的第一位死亡原因战伤情况战伤情况创伤的评估创伤的评估 对病情的准确评估是下一步救治真确与否 ？效果好坏的前提必要条件。即使有的医 生不做规范的评估，但他是在按照经验办 事，这种经验本身就是一种评估。目前国 内外学者创伤的评估逐渐规范统一，要求 急救人员必须掌握一种或者几种评估方法 。介绍几种简单通行的方法。创伤的严重度分类创伤的严重度分类1轻度：伤员为单部位受伤，仅需简单处置，总面积在10%以下的二度烧伤2中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，没有生命危险；总面积在10%30%的二度烧伤；或三度面积小于10%；ISS100mmHg毛细血管充盈迟 缓 SBP 85-99mmHg无毛细血管充盈 SBP35次/ 分无自主呼吸胸腹(A)无压痛有压痛连枷胸、板状腹 或有穿通伤运动(M)正常只对疼痛刺激有反 应无反应语言(S)正常言语错 乱，语无 伦次说话 听不懂或不 能发音（一）创伤指数（一）创伤指数创伤指数(TI)是1971年由Kirkpatrick等提 出的， 主要参照创伤部位及伤员生理变化 ，加上创伤类型估计测算额分数。按照其 异常程度各评1、3、5、6分，相加积分(5- 30)即为TI值。TI值：59分为轻伤；10 16分为中度伤；17分为重伤。现场急救人 员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医 院。创伤指数记分方法见下表。创伤指数创伤指数指数1356部位四肢躯干背部胸腹部头颈 部创伤类 型撕裂伤刺伤顿挫伤弹道伤循环正常BP100次/分BP140 次/分BP、P测不 到意识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸创伤评分创伤评分TSTSGCS评分睁眼：自主，呼唤，疼痛，无反应语言：正常，不流利，词，单音，无反应运动：遵嘱，痛定位，躲避疼痛，屈曲，过伸， 无反应总分15分，8分以下为重度脑外伤7分存活率为95%95%57分难断定有序的检查有序的检查 忙而不乱，重点突出挽救生命与全面评估 避免漏诊，是对急诊工作人员素质的基本 要求。有序的检查时重要手段。工作习惯 的养成，需要平时的培养。一种检查的好 方法。CRASH PIANCRASH PIAN 含义为 C=cardiac心脏 R=respiration呼吸 A=abdomen腹部 S=spine脊柱 H=head 头颅 P=pelvicI骨盆 L=limb四肢 A=arteries动脉 N=nerves神经创伤救治的管理创伤救治的管理 1 有应对成批伤员的意识 2 创伤救治小组的成立 3标准化得分诊检伤合理利用现代诊断技术技术合理利用现代诊断技术技术 金指标创伤救治体系或系统创伤救治体系或系统1创伤救治系统是创伤急救发展的产物，只有有秩序 的救治病人，才能产生最大的救治效果。 2创伤救治系统：院前急救、院内救治、交通通讯院前急救包含现场急救和途中转运。 3早期接受确定性救治的关键因素。 4体系上：院前急救+急诊抢救+急诊手术+SICU对不同区伤病人进行查体建病历或分区负责 组长总结情况，向科主任医疗值班等汇报指挥护理员将伤员分送相应的区域 危重伤员立即送入抢救间 黄区护士配合医生进行清创缝合包扎、固定、止血和输液等处置 轻伤员留观病房进行治疗观察 检出重、危伤员查伤；轻、中、重挂伤号牌；纠正分诊错误者红区：危、重度/急性伤病黄区黄区：中等伤/或亚急病人绿区绿区：轻伤病 报告科主任、护士长通报批量伤员信息 通知协作组护士（下夜班护士）参与救治 报告医务部等上级领导 通知在班护士按三个分区就位挂 号 护 士 履行 如下 职责检 伤 护 士 完成 第一 次 检伤组 长 分类 检伤第 一 阶 段第 二 阶 段初次检诊伤员各就各位后，协作组人员到位并按照规定各自进入红区救治小组，以确保一名医生两名护士抢救一例危重伤员 同时小组长根据检诊护士报告的情况对伤员进行第二次检诊 关注年龄偏大有冠心病、高血压病史和症状明显加重的伤员异常情况及时报告医师第 三 阶 段手术、住院者由医生/护士/护理员陪同疏散病人 主要针 对病人的检查、化验结果和病历资料一起随病人走 交待病人回家休养创伤救治小组组长1名 高年资医师1名 实习医师2名 护士2名创伤小组创伤小组 创伤小组的工作原则：1组长指挥原则；2 确定抢救的各个阶段，时间上量化急救操 作步骤标准：呼吸管理、循环管理、系统 检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查等 ；3抢救的站位固定：患者头部为医师组长 （指挥者）位：负责完成呼吸道的插管等 管理，观察和指挥全局。其它操作站位以 “z”字形展开；同一时间进行诸项处置操作 ；4合理排序和组合操作内容；5回顾讨论 总结制度。不能忽略的基本技术不能忽略的基本技术 生命支持的分级或分类 创伤基本工作一、二、三 个人技术生命支持的分级或分类生命支持的分级或分类 初级生命支持 高级生命支持 确定性救命手术 超级生命支持：Super-Advanced life support 延续生命支持创伤急救的优先原则及预案创伤急救的优先原则及预案 创伤的第一优先原则创伤的第一优先原则1检查病人的皮肤颜色、胸部动度、意识、四肢运动。 2在双侧腋中线听诊确定呼吸音是否存在和呼吸音的性质。 3建立气道给予适当的通气支持。 4触摸脉搏是慢、快、强、弱。 5进行心电监测。 6确定血压。 7建立静脉通路进行液体复苏。 8控制体表的出血。 9只有在液体复苏后才逐步放松病人使用的抗休克衣裤。 10观察病人是否的摇手指或肢趾的示意运动 11如果病人不能遵嘱运动，在按压胸骨时看病人四肢有何反映。 12查瞳孔大小和反应。 13如果需要搬运病人，用颈托固定颈部。 14抽动脉血气。 15尽快抽血标本。 16如果有呼吸或心血管问题，尽快拍摄胸片。第二优先原则第二优先原则 1尽快完成简要的头、颈、胸、腹、背、骨盆、四肢的检查。 2如果可能，询问相关的创伤病史。 3完成更完全的神经系统检查。 4拍摄颈椎侧位片。 5如果有指征，拍摄胸和腰椎片。 6开始对脊髓的针对性治疗。 7对严重脑外伤制定医疗计划。 8如果无脊柱损伤拍摄立位胸片。 9拍摄骨盆平片。 10下导尿管。 11下胃管。 12做诊断性腹腔穿刺灌洗，如果知当可探查局部伤口或做腹部物 诊。 13如果有指征插入动脉导管。第三优先第三优先 1完成一次系统全面的全身检查，包括各个生理孔或开 口。 2在先前的诊断和评估基础上考虑做进一步的诊断。 3在完成诊断和评估病情之后，完成急诊手术或其它救 命措施。 4考虑适当的气管插管。 5在高危病人插入心导管进行血流动力学监测。 6了解中心体温。 7有指征，给予预防性抗生素。 8肌注破伤风抗毒素。 9进行适当的会诊。 10对脱位和骨折进行夹板固定。创伤的个人技术创伤的个人技术进行检查的顺序为：胸、腹、脊柱、头、骨盆、四肢、血管、神经，其特点为及早除外最重的导致病人死亡的创伤。创伤器官：头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、大血管、四肢七个部位。每个部位均有可能导致病人死亡的创伤种类，便于从诊治上的简捷性和完整性 1五大急救技术2呼吸和循环支持2 2、呼吸的阶梯化管理、呼吸的阶梯化管理无创伤阶梯 第一阶梯徒手法 （1）复苏体位（2）开放气道，保持呼吸道通畅 第二阶梯：氧疗支持阶梯一、上呼吸道支持方法（3）鼻塞、鼻导管吸氧（4）面罩类给氧二、下呼吸道支持方法（5）气管插管/氧疗 有创伤阶梯 第三阶梯：创伤气道阶梯（6）环甲膜/气管穿刺（7）气管切开或气管穿刺导入气管套管术第四阶梯：机械通气阶梯（8）简易呼吸器/简易呼吸机类（9）常规呼吸机类建立无创通畅的气道建立无创通畅的气道气管穿刺气管穿刺 环甲膜穿刺环甲膜穿刺器器 械械气管穿刺导入气管套管术气管穿刺导入气管套管术体体 位位切切 口口穿刺穿刺 导丝导丝 扩张扩张扩扩 张张 钳钳扩扩 展展导入气管套管导入气管套管中国危重病急救医学中国危重病急救医学20022002，1414（3 3）：）