急性心肌梗死的院前急救中山医科大学孙逸仙纪念医院 重症医学科挽救生命缓解症状稳定病情安全转运院前工作的核心内容n急性心肌梗死的早期识别n急性心肌梗死的院前急救n院前急救中的注意事项院前急性心肌梗死的救治核心急性心肌梗死的早期识别定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死急性心肌梗死的早期识别院前如何早期识别？症状 ：疼痛、胃肠道 症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭心电图：典型的ST改变和病理性Q波急性心肌梗死的早期识别疼 痛最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或 在心前区，向左肩、左臂放射。性质为压榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样 疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 持续时间长，含服硝酸甘油一般不能缓解。急性心肌梗死的早期识别疼 痛少数病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：伴有糖尿病的病人；老年人；手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者；伴有脑血管病的病人；脱水、酸中毒的病人。 急性心肌梗死的早期识别胸痛的病因n1.胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。n2.心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。急性心肌梗死的早期识别胸痛的病因n3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。n4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。n5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。急性心肌梗死的早期识别全身症状发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉 降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范 围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过 39，持续1周左右。 急性心肌梗死的早期识别胃肠道症状 伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。急性心肌梗死的早期识别心律失常n以24h内最多见，室性心律失常最为多见，成对出现或呈短阵室性心动过速，RonT，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。n各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。n室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。急性心肌梗死的早期识别心律失常n前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；n前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，预后较差。 急性心肌梗死的早期识别低血压和休克n疼痛期中常见血压下降。n若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态n。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20%，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数小时、数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。n右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。急性心肌梗死的早期识别体征心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音急性心肌梗死的早期识别心电图心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音病例汇报n主诉n现病史n既往史n个人史n婚育史体格检查辅助检查n心电图n心肌坏死标志物:TNI(+)诊断n冠状动脉粥样硬化性心脏病n 陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能级（Killip分级)治疗n一般治疗n溶栓n抗凝抗血小板n积极处理并发症诊断思路诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性 标志物AMI急性心肌梗死Acute myocardia infarction（AMI）心 肌 梗 死（myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧 减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死病因和发病机制一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状 动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓 塞）严重狭窄。斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔外膜lipid core脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜破裂的斑块二 诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者n冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病 理病理演变心肌病变：2030min 心肌开始坏死12h 心肌凝固性坏死12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）分 类n旧分类：Q波性和非Q波性n新分类：STEMI和NSTEMI血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及 电活动均有持续不断的影响。 泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2. 全身症状: 发热、心动过速3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿临床表现体征心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音血 压: 一般都降低，且可能不再恢复其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心电图表现nST段抬高的传统标准nV1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mvn其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mvnST段抬高的新标准nV1-V3ST段抬高0.2mvn其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mvn需要在相邻的两个导联出现。心电图表现nST段抬高 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图心电图表现n病理性Q波传统标准n时限40msn振幅同导联的1/4R波n病理性Q波新标准n时限30msn振幅1mm病理性Q波T波倒置定位诊断定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁 aVF侧壁 aVL V6前壁 V24前间壁V1-3广泛前壁V15正后壁V7-9右室 V4R-V5R一般化验检查白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物MYO 肌红蛋白CK-MB 肌酸激酶同功酶TnI / TnT 肌钙蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK 肌酸激酶AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化超声心动图了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全放射性核素 心肌显象/血池扫描其他检查超声心动图放射性核素心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化新的 A M I 诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、 TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断1） 新出现的病理性Q波2） ST-T动态改变3） 典型胸痛症状4） 心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症心肌梗死鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈3、诱因 劳力、情绪激动 不常有4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天5、频率 频繁发作 不频繁6、NTG疗效 显著 无效n乳头肌功能失调或断裂高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂 75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证 者。2）禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。3）常用药物及用法1. 尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min 1h滴注完；2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静 脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完， 再40mg 2h滴完冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）左冠状动脉前降支近端95狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失n消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine 立即ivVf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归 纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure控制好血压C Cholesterol 控制血脂水平Cigarette 戒烟D Diet 控制饮食Diabetes 治疗糖尿病E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼复习思考题1. 心肌梗死的病因和发病机制是什么？2. 心肌梗死的临床表现是什么？右冠状动脉近端95狭窄左冠状动脉前降支近端95狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失