医疗保险岗前培训医疗保险岗前培训郧西中医院医合科郧西中医院医合科 祝合菊祝合菊 20152015年年7 7月月为了使新上岗职工尽快转变角色，适应医为了使新上岗职工尽快转变角色，适应医 院整体工作要求，医院决定对新上岗职工，院整体工作要求，医院决定对新上岗职工， 特别是医护人员进行医疗保险知识培训，其特别是医护人员进行医疗保险知识培训，其 具体内容如下：具体内容如下： 一、就诊管理一、就诊管理 二、用药管理二、用药管理 三、费用结算管理三、费用结算管理 四、不予补偿的诊疗项目及医疗费用四、不予补偿的诊疗项目及医疗费用 五、低保对象救助管理五、低保对象救助管理 六、大病保险补偿管理六、大病保险补偿管理一、就诊管理一、就诊管理 1 1、医生在接诊过程中应认真核实参合患者医疗证、身份、医生在接诊过程中应认真核实参合患者医疗证、身份 证、医保卡，并严格执行首诊医师负责制，做到证、医保卡，并严格执行首诊医师负责制，做到“ “证与人证与人” ” 、“ “人与病人与病” ”、“ “病与药病与药” ”、“ “药与量药与量” ”、“ “量与钱量与钱” ”五相符，杜绝五相符，杜绝 开开“ “人情方人情方” ”和和“ “大处方大处方” ”。 2 2、在为参保人提供医疗服务过程中，严格执行省基本医、在为参保人提供医疗服务过程中，严格执行省基本医 疗病种目录，药品目录，诊疗、服务设施范围及标准三疗病种目录，药品目录，诊疗、服务设施范围及标准三 大目录。严格因病施治，做到合理检查、合理治疗、合大目录。严格因病施治，做到合理检查、合理治疗、合 理用药。严格执行出入院指征，严禁收治不符合住院指理用药。严格执行出入院指征，严禁收治不符合住院指 征的参合患者住院。征的参合患者住院。 3 3、参合患者住院需做到合理检查，凡参保患者入院前必、参合患者住院需做到合理检查，凡参保患者入院前必 须持有相关的门诊理化检查报告单方可住院（急诊除外须持有相关的门诊理化检查报告单方可住院（急诊除外 ）。不得做与本次住院病种无关的检查（本人要求做的）。不得做与本次住院病种无关的检查（本人要求做的 检查由个人全额自费）。检查由个人全额自费）。 4 4、坚决杜绝小病大养、挂床住院。抽查三次以上病人不、坚决杜绝小病大养、挂床住院。抽查三次以上病人不 在医院治疗的，视为挂床住院，（特殊情况请假护理部在医院治疗的，视为挂床住院，（特殊情况请假护理部 有登记和到上级医疗机构作特殊检查的除外）。有登记和到上级医疗机构作特殊检查的除外）。一、就诊管理一、就诊管理 5 5、参保患者住院除按病种包干外，其余病种住、参保患者住院除按病种包干外，其余病种住 院平均天数职工医保和城镇居民病人不超过院平均天数职工医保和城镇居民病人不超过1515 天，农合病人不超过天，农合病人不超过1212天，特殊病种除外。参天，特殊病种除外。参 合患者住院医疗费用坚持合患者住院医疗费用坚持“ “一日清一日清” ”制度。制度。“ “一日清一日清 单单” ”必须在当天与病人或家属见面（由护士发放必须在当天与病人或家属见面（由护士发放 清单），并由病人签字认可。清单），并由病人签字认可。一、就诊管理一、就诊管理6 6、意外伤害病人住院须由管床医生初审，符合上报的填写、意外伤害病人住院须由管床医生初审，符合上报的填写 意外伤害审批表并由患者或家属签字认可，科主任签字意外伤害审批表并由患者或家属签字认可，科主任签字 ，在，在2424小时内到医合科备案，医合科负责上报保险公司小时内到医合科备案，医合科负责上报保险公司 及农合办进一步核实，核实结果出来之前须全额缴纳住及农合办进一步核实，核实结果出来之前须全额缴纳住 院医疗费用。出院时由于特殊原因未能及时审批先出院院医疗费用。出院时由于特殊原因未能及时审批先出院 暂不结帐，待审批后由医合科负责通知患者办理出院结暂不结帐，待审批后由医合科负责通知患者办理出院结 算手续。凡有外伤情形入院者，不管此次是否是治疗外算手续。凡有外伤情形入院者，不管此次是否是治疗外 伤，都应将外伤信息上报医合科，作为核实和备查依据伤，都应将外伤信息上报医合科，作为核实和备查依据 ，医合科针对核实的情况来确定是否符合农合补偿，以，医合科针对核实的情况来确定是否符合农合补偿，以 及是按疾病还是外伤核销，各相关科室有义务配合外伤及是按疾病还是外伤核销，各相关科室有义务配合外伤 病人的管理，故意不上报者，视为变换病种，按违规处病人的管理，故意不上报者，视为变换病种，按违规处 理。理。二、用药管理二、用药管理 1 1、参合患者住院诊疗期间，必须遵照县级、参合患者住院诊疗期间，必须遵照县级药品目录药品目录， 根据住院天数开署药品剂量，医保、居民病人出院带药不根据住院天数开署药品剂量，医保、居民病人出院带药不 得超过得超过200200元。新农合出院病人带药不得超过元。新农合出院病人带药不得超过100100元。元。 2 2、职工医保、居民住院患者医疗费用总额中药品费控制在、职工医保、居民住院患者医疗费用总额中药品费控制在 33%33%以内，药品费用中乙类药品使用率控制在以内，药品费用中乙类药品使用率控制在15%15%以内。以内。 农合住院患者医疗费用总额中药品费控制在农合住院患者医疗费用总额中药品费控制在40%40%以内。自以内。自 费药品不得超过药品费用的费药品不得超过药品费用的10%10%，超过部分由科室负担，超过部分由科室负担， 参合患者因病情确需使用自费药品和医用耗材的，必须征参合患者因病情确需使用自费药品和医用耗材的，必须征 得本人或家属同意并签字，方可使用。得本人或家属同意并签字，方可使用。 3 3、参合患者单次住院必须以治疗一种疾病为主（包括这种、参合患者单次住院必须以治疗一种疾病为主（包括这种 疾病并发的多种疾病），检查、治疗、用药必须在这一主疾病并发的多种疾病），检查、治疗、用药必须在这一主 要疾病（包括这种疾病并发的多种疾病）范围内，与此次要疾病（包括这种疾病并发的多种疾病）范围内，与此次 疾病无关的检查、治疗、用药不纳入报销，若发生费用由疾病无关的检查、治疗、用药不纳入报销，若发生费用由 科室承担。科室承担。三、费用结算三、费用结算 、门诊费用结算：、门诊费用结算：1 1、城镇职工：以每人次平均支付额、城镇职工：以每人次平均支付额200200为标准，在定额为标准，在定额 标准以内的据实结算，超过定额部分医保不予支付。标准以内的据实结算，超过定额部分医保不予支付。2 2、新农合：参合农民在门诊发生的医药费按、新农合：参合农民在门诊发生的医药费按40%40%给予补给予补 偿，日次补偿卦顶线为偿，日次补偿卦顶线为1313元，门诊补偿年累计封顶为元，门诊补偿年累计封顶为300300 元。元。 、住院费用控制管理：、住院费用控制管理： 1 1、职工保险离休人均住院费用、职工保险离休人均住院费用80008000元，大病统筹人均住元，大病统筹人均住 院费用院费用60006000元，在退人员人均统筹支付标准元，在退人员人均统筹支付标准24002400元（总费元（总费 用约用约34003400元）；元）； 2 2、居民保险人均统筹支付为、居民保险人均统筹支付为20002000元（总费用约元（总费用约30003000元）元） ； 3 3、新农合住院病人总费用为、新农合住院病人总费用为35003500元。元。 、住院费用结算报销比例：、住院费用结算报销比例：、城镇职工医疗保险报销比例、城镇职工医疗保险报销比例性质起付线（元）基本医 保大病医 保最高限额备注在职起付线首次400元 ，二次以上 300元。80%85%基本10万 大病20万退休82%85%备注：1、参保女职工生育医疗费用待遇支付标准：平产1200元，难产（ 剖腹产）1600元，多胞胎生育的，每多一胎增加200元。2、离休人员住院三大目录以外部分由个人全额负担，三大目录以 内的特殊检查、特殊治疗医疗费用，由个人负担一定比例外，其余部分 按规定100%报销。3、特殊材料个人自付20%。4、乙类药品和部分付费项目个人自付比例10%。5、对住院医疗费超出封顶线以上的患者，符合大病统筹病种的按 大病医保管理。大病统筹病种各种恶性肿瘤；各种器官移植；肾 功能衰竭；再生障碍性贫血；晚期肝硬化；重症肝炎；各种心 脏病手术治疗；脑肿瘤手术治疗；脑血管病开颅手术治疗。（二）、城镇居民医疗保险报销比例（二）、城镇居民医疗保险报销比例 对 象起付线（元 ）待遇支付医院优惠1、普通城镇居民首次350元 ，二次及以 上250元按90元缴费报 销65%，210元缴 费报销75% 生育定补： 平产400元，难产500元。2、未成年人和在校学生75%医院优惠： 除药品输血外优惠15%3、低保对象 100元75%4、三无人员、二级以上 残疾。075%（三）、新农合住院补偿比例（三）、新农合住院补偿比例一、城关镇参合患者（起付线200元）1、住院费用201-500元，补偿85%。二、乡镇参合患者（起付线500元）1、住院费用501-3000元，补偿60%。2、住院费用在3000元以上，补偿75%。三、符合补偿条件的意外伤害补偿（城关镇及各乡镇起付线500元）1、住院费用501-3000元，补偿30%。2、住院费用在3000元以上，补偿35%。特殊检查、特殊材料、特殊治疗的补偿标准：1、特殊检查单次费用控制在300以内，超过300 元按300元计入；2、特殊材料补偿标准为：国产医用材料费单价 500元以内的据实纳入报销范围，单价大于500元 按500元纳入报销范围。 （钢板）3、急诊入院的，门诊急诊费用纳入住院补偿范 围进行补偿。急诊及抢救病人用血24小时内及术中 抢救输血按400ml纳入补偿。四、不予补偿的诊疗项目及医疗费四、不予补偿的诊疗项目及医疗费 用：用： 1 1、挂号费、院外会诊费及会诊交通费、出诊费、挂号费、院外会诊费及会诊交通费、出诊费 、检查治疗加急费、检查治疗加急费( (含急诊费含急诊费) )、急救车费、空调、急救车费、空调 费、医疗废物处置费；费、医疗废物处置费； 2 2、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫 形手术、公共卫生费用等、各种减肥、增胖、增形手术、公共卫生费用等、各种减肥、增胖、增 高等项目费用；各种预防、保健性的诊疗项目；高等项目费用；各种预防、保健性的诊疗项目； 3 3、近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、取、近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、取 痣、单纯性脑供血不足、腋臭手术治疗、体表性痣、单纯性脑供血不足、腋臭手术治疗、体表性 脂肪瘤、脂肪瘤、O O型腿、型腿、X X型腿等矫正及正颌、镶牙的治型腿等矫正及正颌、镶牙的治 疗，包皮、包茎治疗；疗，包皮、包茎治疗；四、不予补偿的诊疗项目及医疗费四、不予补偿的诊疗项目及医疗费 用：用： 4 4、各种不育（孕）症、试管婴儿、输卵管再通、性功能、各种不育（孕）症、试管婴儿、输卵管再通、性功能 障碍的治疗；障碍的治疗； 5 5、计划生育四项手术（流产、引产、上环、节育）的医、计划生育四项手术（流产、引产、上环、节育）的医 疗费用；疗费用； 6 6、因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、职业病、违法犯、因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、职业病、违法犯 罪、交通事故、医疗事故等医疗费用；参合农民外出务工罪、交通事故、医疗事故等医疗费用；参合农民外出务工 期间所发的意外伤害及学生在校内发生的意外伤害。（参期间所发的意外伤害及学生在校内发生的意外伤害。（参 加居民保险的学生除外）；加居民保险的学生除外）； 7 7、使用药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；使、使用药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；使 用与本次疾病无关的药品、检查和治疗器材的费用；用与本次疾病无关的药品、检查和治疗器材的费用；四、不予