急诊消化内 镜的临床应 用及其并发 症的防治内容提要急诊胃镜一、急诊胃镜的适应范围及禁忌症适应范围：原因不明的上消化道出血及内镜下止血治疗；上消化 道异物等。相对禁忌症：心肺功能不全；消化道出血者，血压未平稳；有出 血倾向，Hb50g/L者；高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。绝对禁忌症：严重心肺疾患无法耐受检查者；怀疑出现休克、消 化道穿孔等危重患者；严重精神失常不能配合者；口腔咽喉急性 重症炎症内镜不能插入者；食管及胃腐蚀性炎症患者；明显的胸 主动脉瘤及脑卒中患者；烈性传染病患者。静脉曲张性上消化道出血1、静脉曲张性出血诊疗指南世界胃肠组织临床指南：食管静脉曲张，2008年6月。1、静脉曲张性出血诊疗指南食管胃静脉曲张出血的防治共识，2008年，杭州。1、静脉曲张性出血急诊内镜时机选择静脉曲张性出血后液体复苏和药物治疗意见基本相同。两指南中急诊内镜诊疗均强烈推荐。急诊内镜的时机：经液体复苏和药物治疗后患者生命体征相对平稳的情况下尽快进行。世界胃肠组织指南将这一时间推荐为考虑静脉曲张性出血后12-24小时。1、静脉曲张性出血急诊内镜诊疗失败后对策在急诊内镜治疗失败后，世界胃肠组织指南中推荐TIPS手术，考虑急性静脉曲张性出血患者急诊分流或断流术死亡率高，并未推荐。杭州指南中除TIPS外，还建议可选择外科分流或断流手术治疗。但其同时指出ChildPugh A级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命：ChildPugh B级者多考虑实施急诊断流手术：ChildPugh C级者决定手术应极为慎重(死亡率50)。1、静脉曲张性出血急诊内镜治疗静脉曲张性出血：各种原因所致的食道和/或胃底静脉曲张破裂出血内镜相关处理方法：内镜下曲张静脉硬化剂注射治疗（EIS）、内镜下曲张静脉皮圈套扎治疗（EVL）。1、静脉曲张性出血急诊内镜下治疗1、静脉曲张性出血急诊内镜并发症及注意事项静脉曲张性出血出血量多较大，应注意生命体征的变化。操作中 应经常和患者对话，注意患者意识状态。急性出血患者一般不行无痛检查，防止误吸。EIS最严重的并发症是硬化剂远处栓塞，硬化剂经门脉-肺静脉吻合支可形成肺栓塞，硬化剂应注入至食管壁的吻合支；粗的单条曲 张静脉多不经本门栅状血管直接与胃左静脉相连，与食管壁外曲 张静脉亦相连，血运丰富，EIS、EVL疗效差，易治疗后再出血， 宜注入组织粘合剂并硬化剂治疗；EIS不可能无菌操作，感染风险 存在；EVL并发症较少，但若发生皮圈脱落亦可再出血并致命。非静脉曲张性上消化道出血2、非静脉曲张性出血诊疗指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009年，杭州。 Rockall与Blatchford评分系统可作为AUGIB的危险性和预 后评估指标,预测再出血、手术和死亡的准确性较高 .Rockall评分系统对死亡的预测价值优于Blatchford评分 系统,Blatchford评分系统对再出血和手术的预测价值优 于Rockall评分系统.Rockall与Blatchford评分系统评估急性上消化道出血的比较研究 ，胃肠 病学，2011, 16(11) 2、非静脉曲张性出血急诊内镜诊疗非静脉曲张性：肿瘤、溃疡、贲门粘膜撕裂症、急性糜烂性出血性胃炎、Dieufoy病、手术（EMR、ESD、ESE、外科手术等）后出血等。内镜相关处理方法：明确出血原因，定位病灶，选择内科保守治疗、外科手术治疗，或行内镜下止血治疗：局部注射法（高渗盐+肾上腺素、硬化剂、组织胶）、热凝固法（APC、高频电、微波、热探头）、机械性止血法（金属夹钳夹、球囊压迫、尼龙绳结扎法）、药剂喷洒法（凝血酶原、去甲肾上腺素）等手段。2、非静脉曲张性出血内镜下病灶再出血风险 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级。分别为 Forrest a(喷射样出血)、Forrest b(活动性渗血) 、Forrest a(血管裸露)、Forrest b(血凝块附着) 、Forrest C(黑色基底)、Forrest (基底洁净) 推荐对Forrestab的出血病变行内镜下止血治 疗。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009年，杭州。 2.ASGE Guideline：The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc ,2012.2、非静脉曲张性出血内镜下病灶再出血风险2、非静脉曲张性出血急诊内镜下治疗2、非静脉曲张性出血急诊内镜下治疗 胃腔内大量咖啡色血 液附着，胃窦处可见 鲜红色新鲜血液自幽 门管流出，进镜十二 指肠球部及降部见大 量咖啡色血液附着， 冲洗十二指肠球部后 见前壁一搏动性出血 病灶，隐约可见一小 溃疡面，其上可见血 管残端，予金属夹2 枚封闭创面，活动性 出血停止。2、非静脉曲张性出血急诊内镜并发症及注意事项出血量较大患者，应注意生命体征的变化。操作中应经常和患者 对话，注意患者意识状态。注意气道管理，防止误吸。不同原因的出血，不同止血方法的效果亦不相同，血管性出血金 属夹钳夹效果较好，毛细血管性出血APC、高频电、去甲肾上腺 素喷洒、肾上腺素注射效果较好。操作中发现或发生穿孔：内镜下止血成功后发现穿孔，立即终止 检查，禁食、胃肠减压、充分抑酸、抗生素治疗。腹痛发热加重 时应手术治疗。内镜下止血失败合并穿孔时应立即手术治疗。上消化道异物3、上消化道异物消化道异物并不少见，80%90%异物可以自行排出，约10%20%的上消化道异物需内镜取出，大约1%的异物需要外科手术取出。锋利物体或纽扣电池停留在食管内, 需紧急进行内镜治疗。异物或食团嵌塞造成高度梗阻, 为防止误吸, 也需紧急内镜处理。任何情况下异物或食团在食管内的停留时间都不能超过24h。时间过长可以发生诸如感染、透壁性糜烂、痰管形成等并发症。Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.3、上消化道异物病史、体征及影像学检查完全清醒、有沟通能力的大龄儿童和成人, 一般都能确定吞食的异 物, 指出不适部位。幼儿及精神病患者可能对病史陈述不清, 如果出现呛咳、拒绝进食、呕吐、流涎、哮鸣、血性唾液或呼吸困难 等症状及体征时, 应高度怀疑吞食异物的可能。颈部出现肿胀红斑触痛或捻发音, 这些症状提示口咽部或上段食管的穿孔。应当评估患者的通气功能、气道受损情况和误吸的危险 。胸腹正侧位X线片可诊断大多数消化道异物及位置，了解有关纵隔 和腹腔的游离气体,。鱼刺、鸡骨、木块、塑料、大多数玻璃和细 金属CT扫描可能有用。内镜检查是最常用手段。Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.食道质地软，无固定形态异物 进镜至食道腔内即可见大 量食物团块滞留嵌顿，距 中切牙约30cm可见外压 性改变，内镜可通过，无 阻力，予以异物钳、圈套 器、三爪钳分解食物团块 分次取出或推送至胃腔内 ，狭窄上方食物嵌顿解除 ，食管通畅。 胸上段食管内见团片状中 等密度影，咽喉部及颈段 未见明显异常密度。食道质地软，无固定形态异物 进镜至距中切牙约20cm见大量团块样食物潴留阻塞食道腔，无法进一步进镜，予异物钳、圈套器、网篮先后取出 数团异物 食道吻合口狭窄， 吻合口上方可见食 物团块滞留，三爪 钳取出。食道质地软，无固定形态异物 进镜食管腔见大量食 物团块嵌顿，内镜下 三爪钳及圈套器分次 取出，操作顺利，再 次进镜观察，见距中 切牙约31cm可见吻合 口，其上可见吻合钉 显露，吻合口处见一 直径约1cm溃疡，周 围粘膜充血，活检质 软，吻合口近溃疡处 局部粘膜增生样改变 ，NBI染色及放大提示 增生处粘膜血管袢形 态尚规则，分布均匀 ，管径大小一致，腺 管开口扩张，呈圈样 改变，活检质软。（胃镜活检） 胃（吻合口）溃疡旁粘膜慢性炎伴活动。食道质地硬，形态固定的异物 进镜观察食道中段可见一直径约 1.5cm大小憩室样改变，未见异物残 留，憩室内粘膜光滑，无充血糜烂 。距中切牙约44cm可见食道残胃吻 合口狭窄明显，其上可见一异物， 予内镜下异物取出治疗，异物大小 约0.8cm0.4cm，操作顺利。异物 取出后，内镜加压无法通过吻合口 ，予内镜下置入引导钢丝，钢丝引 导下行沙氏探条逐级扩张，自直径 9mm扩张至12.8mm，操作顺利。 再次进镜观察，吻合口通过顺畅， 未见明显穿孔表现，残胃粘膜水肿 。经验1食道腔不同程度狭窄，食物通过性受阻，软性食物缺乏固定形态 ，往往需要三爪钳、网篮等工具反复多次操作，硬性食物异物钳 取出效果可能更佳。取出操作过程中亦可发生异物的脱落，为防止脱入气道引起窒息 或感染，每次取出操作后都应松开咬口，嘱患者清理口腔及气道 。大团食物取出后，亦可将残余食物推送至狭窄段下方胃腔内。此类食物性异物多无锐利边角，除去内镜操作因素外，不易引起 穿孔。食道质地硬，较锐利的异物 进镜至食道入口处可见一枣核样异物嵌顿于食管腔内 ，予异物钳取出，操作顺利，异物大小约 3cm1cm1cm，食管局部粘膜损伤，少量渗血。 进镜至食道入口处可见一鱼骨样异 物嵌顿于食管腔内，局部形成血肿 ，于内镜下异物钳取出，大小约 2cm1.5cm扁平状鱼骨样异物，操 作顺利，再次进镜观察，食管未见 明显异物残留，食管入口处可见血 肿及少量渗血。食道质地硬，较锐利的异物 进镜至食管入口处可见一枣核样异物横向嵌顿于食管腔 内，予异物钳松动嵌顿端，异物脱落胃中，于胃内异物 钳夹取异物一端顺利取出，异物长约2.5cm。再次进镜 观察创面，嵌顿处创面溃烂明显，未见明显活动性出血 。 颈胸交界处食道内一梭形高密度影，约1.8cmx0.5cm。食道质地硬，较锐利的异物 进镜至食管入口处可见一鱼骨样异物嵌顿于食 管腔内，予内镜下异物钳取出，异物为大小约 2cm3cm片状鱼骨。 颈段食道内见横 行弧形高密度影 ，长约2.5cm， 咽喉部未见明显 异物征象；食道质地硬，锐利的异物 进镜至距中切牙约25cm可见一鱼 骨样异物横置于食管腔内，充分注 气扩张食管，予异物钳压迫右侧食 管壁后，异物自左侧壁脱入食管腔 内，后嵌夹异物端拔出异物，操作 顺利，创面少量渗血，异物大小约 2.5cm长，再次进镜观察，创面无 活动性出血。 胸中段食管见一横行索条状致密影，长约2.7cm，目前其位置 与降主动脉前部最短距离约0.8cm。纵隔内目前未见明显积气 。食道质地硬，锐利的异物 进镜至距中切牙约35cm可见片状黄苔附着食管壁，推开黄苔，其下可见一鱼骨样异物头端显露，于内镜下异 物钳钳取异物头端拔出后见异物长约2cm，创面少许渗血，成功取出异物。再次进镜观察，创面渗血停止。 颈段食道约平 C7椎体平面 见一长约 1.8cm线形高 密度影。 进镜食管入口可见一长约2cm鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，予以异物钳取出，操作顺利。食道质地硬，锐利的异物 进镜食道中上段见一动物骨骼样异物横向嵌顿于食管腔 内，两端刺入食管壁，局部可见溃疡形成，予异物钳取 出异物，操作顺利，异物长约3cm，两端锐利。再次进 镜观察，创面无明显活动性渗血。 食管隆突上水平见条索状高密度影，余段食道及咽喉部 未见明显阳性异物影，食道多种异物 进镜至食道入口处可见一白色团块状异物阻塞食道腔，大小约2cm0.5cm，予异物钳取