护理查房 肝门胆管癌术后器官移植一科病情介绍姓名：蒋木林,性别：男,年龄：66岁，住 院号：1359942，患者因“右上腹隐痛20+天 ，皮肤黄染1+天” 由门诊以肝内胆管癌收入 我科。既往史：否认“肝炎，结核”等传染病史 及“糖尿病，冠心病”等慢性疾病史 ；自 诉高血压病史数年；自诉30年前行胆囊切 除，阑尾切除术”。查体：T：36.5OC, P:90次/分，R：20次/分 ，BP：167/85mmHg。神清，皮肤巩膜轻度黄 染，浅表淋巴结未触及肿大，肝颈静脉征阴 性，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，腹软 ，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触 及，胆囊未触及。 辅查：腹部彩超：肝内胆管占位； TBIL152.7umol/l。 入院后予以二级护理，低脂饮食，MEWS评分 1分，压疮评分：23，跌倒评分15分,自理能 力评分60分，导管风险评分0分。护理问题P1 知识缺乏 ：缺乏服用降压药及自我监控 血压等相关知识护理目标：患者掌握服用高血压药相关知识护理措施：告知病人药物的名称，剂量及用 法，作用及副作用，指导病员及家属坚持服 药；指导病员低盐，低脂饮食，多食新鲜蔬 菜及水果，劳逸结合，保持心情舒畅。效果评价：病员能按时服药，掌握相关知识病情介绍病员于8月17日12:00测T：40OC, P:130分 ，寒战高热，饮食差，无恶心，呕吐及腹 胀等不适。皮肤巩膜黄染较前加重，右上 腹压痛，无反跳痛及肌紧张，实验室检查 结果提示，肝肾功均无异常，血常规： WBC109/L,RBC:3.5109/L,PLT10710 9/L,NEU10.1109/L护理问题P2体温过高：与病毒或细菌感染有关护理目标：体温恢复正常护理措施：物理降温，额头冷敷毛巾，酒 精擦拭；遵医嘱使用来比来0.9G肌注；保 持皮肤清洁干燥，保持床单位舒适平整， 注意保暖；嘱病员多饮水；效果评价：病员体温逐渐下降，T ： 37OC.病情介绍病员精神尚可，无发热及腹痛腹泻，于8 月19日09:00在B超引导局麻下行PTCD术 ，于15：00手术结束，返回病房，伤口敷 料清洁干燥，未见渗血，PTCD管固定在 位，引流出胆汁，行导管评分友情链接护理问题P3疼痛：与手术有关护理目标：疼痛缓解护理措施：a、密切观察患者疼痛的部位、 性质、程度；b.指导患者采用分散注意力、 深呼吸等非药物性方法缓解疼痛。效果评价：患者疼痛得到有效缓解。护理问题潜在并发症：胆瘘预防：一般主张立即手术，手术者胆管减 压引流，可避免胆瘘的发生。病情介绍经过治疗，患者病情平稳，定于8月31日在 全麻下行腹腔粘黏松解术+胆道镜下胆总管 探查术+右半肝切除术，胆肠吻合术，给予 术前指导，行仙必他皮试。护理问题P4焦虑： 与担心手术风险及术后并发症有 关护理目标：缓解焦虑情绪护理措施： 配合医生仔细为病员讲解麻醉 方式，手术方式及过程，告知患者术后可 能留置的管道及配合要点者效果评价： 情绪放松护理问题9月1日，患者术毕于13:58带镇痛泵返回病 房，全麻清醒，伤口敷料清洁干燥，保留 CVC、胃管、两根血浆管，T管，PTCD管 ，尿管均在位通畅，妥善固定及标识明确 ，胃管引流出褐色胃液，血浆管引流出暗 红色血性液，T管引流出黄绿色胆汁， PTCD管引流出棕黄色胆汁，保留尿管引流 小便通畅清亮。给予持续心电监护及吸氧 ，遵医嘱给予禁食、补液、保肝、抗炎、 止血等治疗。护理问题P5疼痛 与手术造成组织创伤有关护理目标：患者疼痛缓解护理措施：a.使用镇痛泵；b.评估患者疼痛 的部位、性质及疼痛程度，给予疼痛评分 ；c.指导患者放松情绪，深呼吸，缓解疼痛 ；d.必要时遵医嘱用药效果评价：患者疼痛缓解，安静休息护理问题P6 有感染的危险 与患者有糖尿病，抵抗力低、 留置引流管有关护理目标：生命体征平稳，无感染发生护理措施：a、保持引流管通畅，定时挤压引流管 ，定期更换引流袋，严格无菌操作。b、观察引流 管周围皮肤有无红肿热痛c、监测及及时控制血糖 ，监测患者生命体征，如有发热情况应及时报告 医生，妥善处理。e.行尿道口护理，病情允许后 嘱患者多饮水效果评价：患者术后无感染发生护理问题P7有皮肤完整性受损的危险 与病员消瘦及术后需 绝对卧床有关护理目标：患者术后未发生压疮护理措施：a.协助患者床上翻身活动，每两小时 一次。b.保持床单位整洁干净，如有沾湿、污染 及时更换。d.加强营养 效果评价：患者能自觉配合翻身，皮肤完好无损。17谢谢！