麻醉药理学严重创伤麻醉用药严重创伤的原因：交通事故；高层建筑；地质、气象灾害火灾；恐怖袭击；战争；“黄金一小时抢救”一、严重创伤病人病情严重程度的评估（一）ASA病情评估分级1963年美国麻醉医师协会（ASA）根据病人病史、体格检 查及实验室检查资料，将病人分为5级，以评估病人对麻醉的 耐受力。（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型1、格拉斯哥昏迷记分法（GCS） 2、伤情分型 （1）轻型：13-15分，意识障碍在20分钟以内。 （2）中型：9-12分，意识障碍在20分钟至6h （3）重型：3-8分（有的作者主张3-7分），伤后 昏迷至少6小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再 次昏迷者。有些单位进一步将3-8分分为两型，即6- 8分为重型，3-5分为特重型。 判定昏迷的标准为： 不能睁眼； 不能说出可以理解的言语； 不能按吩咐动作去做。如伤员能做出此三项 之一者，即不属于昏迷。 但应注意排除意识障碍来自：酗酒；服大 量镇静剂；癫痫持续状态所致的昏迷。（三）创伤评分（TS） 是从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法。 评分计算方法：下列5项评分之和即为TS。即 TS=A+B+C+D+E A昏迷评分（GCS）换算成5级评分，GCS：14-15 分为5分，11-13分为4分，8-10分为3分，5-7分为2分，3 -4分为1分； B呼吸：20-24次为4分，25-35为3分，35为2分 ，90mmHg为4分，70-89mmHg为3分， 50-69mmHg为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分； E毛细血管再充盈试验：正常（2秒以内）为2分 ，延迟（2秒以上）为1分，无反应为0分。 TS的意义：（1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为96%（2）TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过96%（3）TS为4-13分，生理变化明显，存活率为96%（4）通常将TS小于12分为重伤标准（四）CRAMS评分1982年Cormican用循环（ circulation）、呼吸（respiration）、 胸腹部 （thorax and abdomen）、运动 (motor)和语言（speak）5个参数的英文 字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后 经Clemmer修订并提出分值7的伤员属轻 伤，死亡率为0.15%；6者为重伤，死亡 率为62%。本评分是生理指标和外伤部位 相结合的方案。 CRAMS评分法7:重伤，7:轻伤参数级别分值循环 (Circulation) 毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa 毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa 毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa2 1 0呼吸 (Respiration) 正常 异常(费力、浅或35次min) 无呼吸运动2 1 0胸腹部 (Abdmen -thorax ) 腹或胸均无压痛 腹或胸有压痛 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤2 1 0运动 (Movement) 正常或服从命令 仅对疼痛有反应 固定体位或无反应2 1 0语言 (Speech) 正常自动讲话 胡言乱语或不恰当语言 无或不可理解2 1 0（五）严重创伤病人 生命器官功能不全的评估1、心功能评估：可根据病人活动后表现及屏气试验等 进行评估，以了解病人心脏功能对麻醉耐受力。 2、肺功能评估：简单试验肺功能储备的方法有： 测胸腔周径法；吹火柴试验。 3、肝功能评估：可采用Pugh推荐的肝功能不全评估 分级。 4、肾功能评估：尿常规（血细胞、糖、蛋白）、血 浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、内生肌酐清除率 、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测 定。以24小时肌酐清除率和BUN为指标，可将肾功能损 害分为轻、中、重三类。 5、失血量估计：严重创伤、烧伤、急腹症等病人可 因大量出血、失液导致低血容量甚至休克。 二、严重创伤病人的特点严重创伤病人的病情有以下五方 面特点： 1、病情紧急 2、病情严重 3、病情复杂 4、疼痛剧烈 5、饱胃 第二节 严重创伤病人的麻醉特点由于严重创伤病人的病情特点，使得对此 类病人的麻醉处理明显不同于其他病人。这 可概括为六方面：1、对麻醉药物耐受性差 2、难以配合麻醉 3、难以避免呕吐误吸 4、麻醉药作用时间明显延长 5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒 6、常需支持循环功能 第三节 麻醉前急救及治疗对严重创伤病人的术前治疗包括以下五 方面：1、确保气道通畅及供氧 2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量 3、纠正代谢性酸中毒 4、解除病人疼痛 5、监测 第四节 麻醉处理原则严重创伤病人，术前应给适当量止痛、 镇静药，消除病人紧张及恐惧， 但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼 吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药； 对处于休克状态病人，最好是小量、分次静 脉给药。 1、部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞 对呼吸、循环的干扰最少，适用于创伤及 创伤性休克病人。 2、椎管内麻醉 椎管内麻醉对人体的生 理影响与麻醉范围直接相关。一、麻醉药与麻醉方法选择3、全身麻醉 严重创伤如多发骨折，头颈、躯干损 伤病人，都应选用全麻醉下手术，但必须避免深麻醉 ，实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维 持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。 （1）吸入全麻：绝大部分吸入全麻药均抑制循环 功能，其程度与全麻的深度成正比。 （2）静脉全麻：多数静脉麻醉药在严重创伤病人 麻醉中最作为诱导用药。 （3）麻醉诱导：麻醉诱导的关键之一是必须首先 控制呼吸道，防止胃内容物返流和误吸。 一、麻醉药与麻醉方法选择二、肌松弛药的应用 严重创伤病人肌松药的选择：1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物，应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少 监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估 计和判断，以利于指导和调整治疗计划，提高 麻醉质量和安全性。常用的监测项目如下：1、脉率与动脉压 2、尿量 3、中心静脉压与肺毛细血管楔压 4、体温监测 5、血细胞比容 6、动脉血乳酸盐 7、动脉血气 三、麻醉过程监测1、循环管理 对严重创伤病人麻醉期间循环管理应做到以 下四点： （1）维持良好血压水平：良好的血压水平应表现于周围 温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。 （2）控制心律失常：严重创伤病人，特别是已发展到休 克状态时，由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响，极易 发生心律失常。 （3）支持心泵功能 （4）改善微循环：严重创伤病人，特别是已进入休克状 态时，都存在微循环障碍，严重影响能量代谢进行，特别是 需氧量代谢。 2、呼吸管理 （1）SpO2监测 （2）PETCO2监测四、麻醉期间循环、呼吸管理第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理三、脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合症病人的麻醉处理据统计，送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中，约 30%为胸部创伤，胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤，则 处理更加困难。肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要 警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部创伤常须在气管内插管静脉复合麻醉下急症开胸手 术。 麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善 呼吸功能。不宜应用笑气，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞 ，以维持全麻。对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估 计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿 一、胸部创伤病人的麻醉处理腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多， 且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出 血量一般都在2000ml以上。肠系膜血管 破裂出血亦较多见。 对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状， 情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升趋于 稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点 ：正确判断循环功能；根据手术要求选择最低穿刺点，如胸11-12或胸12-腰1椎间隙 穿刺，头侧置管；置管后改平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量 ，一般给2-3ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时 仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药，如果 仍有痛感，宜适当配合局麻，当进腹控制出血点后，再酌情经 导管注入局麻药；阻滞平面应尽量控制不超过胸6，要警惕血压骤降的意外。 三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为 7.7%，死亡率高达16.3%。 病因？两种学说： 1. 机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破 坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管 2. 化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状 态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形 成脂肪球而阻塞肺血管。 脂肪栓塞分三型： 1.暴发型，发病急，病情重，常可于数 小时内死亡 2.非暴发型，发病于伤后12天 3.亚临床型，多发生于伤后16天 脂肪栓塞的诊断： 1.呼吸困难和意识障碍，PaO2下降 2.主要体征：皮肤和粘膜出血 3.肺部X片呈现不均匀的密度增加 4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快 5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加 6.发热、脉快脂肪栓塞的治疗： 1. 维持有效循环血容量 2. 纠正低氧血症 3. 应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生 4. 防止脑缺氧 5. 治疗骨折四肢或躯干严重创伤常合并挤压综 合征，系肌肉长时间受压致大批肌肉缺 血坏死所致，死亡率很高；近年来应用 于人工透析治疗，死亡率已明显下降。为阻止挤压综合征继续发展和促进受 损肢体恢复功能，须施行手术治疗，早 期行筋膜间隔切开减压以缓解症状；对 肢体感染坏死、全身中毒严重者，须行 截肢手术。 三、脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理 因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提。如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞；如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻； 伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注；对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗， 同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。 第六节 术后并发症防治一、弥散性血管内凝血二、急性呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭弥散性血管内凝血（dessiminated intravascular coagulation, DIC）是微 循环中发生广泛的血小板及（或）纤维蛋 白栓，导致血小板和其他凝血因子大量消 耗，并引起纤维蛋白溶解活性亢进，临床 中出现多脏器功能障碍和广泛严重出血的 一种综合征。1、病因 严重创伤病人发生DIC原因有：感染； 创伤及大手术；休克；血型不合的输血反应。 2、诊断 诊断DIC时首先要找出DIC病因。 3、治疗 去除和控制病因是治疗DIC的关键。 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome. ARDS）是由多种病因导致的以呼吸困难 、低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形 成等肺部病理改变为特点的一种急性进 行性呼吸衰竭，死亡率很高。 急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）简称急性肾衰，是由各种原因引起的肾功 能急剧减损，产生以水潴留、氮质血症、电解 质及酸碱平衡紊乱等急性尿毒症为特征的临床 综合征。如能及时抢救治疗，多数病人可逆转 ，并能完全恢复。 1、病因 严重创伤病人ARF均为肾前性急性 衰竭，它继发于休克、失血、循环衰竭、严重 创伤、输异型血、严重感染、严重脱水以及过 敏反应等。临床表现呈少尿型。 2、诊断 急性肾衰的先驱症状可经历数小时 甚至1-2日，然后出现典型的肾衰表现。 3、治疗 包括消除病因和控制病程