1伤口评估及湿性愈合黎凤珍越秀区第三人民医院2学习目标1、掌握伤口的评估及测量方法2、改变伤口愈合传统观念，了解湿性 愈合理论3主要内容1、整体性评估2、局部评估3、伤口测量及记录4、湿性愈合理论45伤口评估的目的供医务人员 制定治疗和 护理计划 促进沟通和 延续性护理预知可能花 费的时间和 金钱 提供教学和 科研资料 评估治疗和 护理效果 6伤口的定义 广义：当身体的各部分或器官受到各种 不同伤害性的打击时所导致的各种程度 上不同的损伤。 狭义：伤口是指皮肤上的伤口。常伴有 皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织 的丢失，同时，皮肤正常功能损伤。7完整伤口的评估评估评估评估评估整体状况影响伤口 愈合的系 统性因素局部性的 影响因素心理、社会 环境因素8一、皮肤受损的原因/类型评估伤口发生的原因辨别皮肤受损的类型 二、伤口持续时间伤口持续时间是伤口愈合过程中一个重要的因 素，可以反映伤口愈合的趋势。 三、影响伤口愈合的因素整体性评估9影响伤口愈合的因素整体性评估全身性因素局部性因素10指来自伤口之外，对伤口愈合有影响的器官或系统的健 康状况。 1、年龄老化组织再生能力减退 血管硬化使局部血流供应减少纤维母细胞的分裂增值周期明显延长导致：炎症反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮 脂腺分泌功能减慢，皮肤变得干燥、表皮和真皮的附着力减低。全身性因素112、营养不良白细胞生成减少和吞噬功能低下导致组织细胞再生不良或缓慢，肉芽组织形成受阻改变渗透平衡，导致水肿形成，影响组织灌注和代谢。维生素C缺乏将使纤维母细胞合成胶原的功能发生障碍伤口感染增加全身性因素123、组织血流灌注不足心、肺病变；糖尿病；贫血；长期大量吸烟等病人， 动脉供血不足：组织缺氧影响纤维细胞的增生、胶原蛋白的合成 及白细胞的活性。 静脉回流受阻：静脉内压上升，纤维蛋白原由血管内渗出，造成 血纤维蛋白环层。全身性因素134、免疫系统受损癌症；艾滋病；化疗病人白血球数目减少，阻碍巨噬细胞的机能无法引导正常的炎症反应容易感染胶原蛋白的合成受阻碍全身性因素145、神经系统受损糖尿病；麻风病；截瘫；偏瘫；神志不清的病人 感觉系统受损：感觉障碍，无法自卫性保护伤口 活动能力受损：造成血流减缓或依赖性肢体水肿，引 致血供不足 大小便失禁：神经受损病人常发生大小便失禁，造成 皮肤感染，影响伤口愈合。全身性因素156、凝血功能障碍血友病、白血病、肝病、肾病、使用抗凝血剂凝血时间过长，阻碍了伤口愈合过程的第一步骤： 止血功能使得后续性伤口愈合过程无法进行延长伤口愈合过程，感染机会增加全身性因素167、某些药物的使用免疫抑制剂降低白细胞的活性，使伤口清创过程受阻，另 一方面，会增加感染的机会，从而干扰伤口愈合过程。类固醇能抑制免疫反应，阻止成纤维细胞分裂与增殖，延 缓伤口愈合。非特异性消炎药如阿司匹林、消炎痛等，阻断前列腺素的 合成而抑制炎症反应，使愈合缓慢。全身性因素178、代谢性疾病糖尿病：动脉硬化血液循环受损周围神经病变感觉、活动功能障碍血糖过高白血球作用失常、胶原蛋白合成 受限肾功能衰竭：影响血中废物的排除、血压的调节、水 分及痛风全身性因素189、其他疼痛：可抑制自体免疫系统的活动地，间接地阻碍伤 口愈合。心理因素：患者情绪压抑、紧张、焦虑使机体免疫系 统功能受损。肥胖：会导致伤口的张力增加，这样会更加阻碍伤口 局部的血液循环。放疗：对正常组织细胞也具有强大的破坏性。全身性因素19指来自伤口本身的、影响其愈合速度的局部状况。 1、伤口的位置、大小和深度伤口越大越深则愈合慢。某些部位的伤口如足跟、或运动较多的关节处，由于受 压及关节的活动，影响伤口愈合。局部性因素202、伤口的温度和湿度 1962年在动物实验中证实了伤口在湿性环境下愈合速度比干 性环境快1倍。1963年在人体伤口上也得到了同样的结果1979年证实保持伤口局部温度接近或恒定在37时，细胞 的有丝分裂速度增加18%。局部性因素213、伤口感染伤口局部感染 持续性炎症期 坏死组织增加 阻碍胶原蛋白合成 无法上皮再生。 如细菌培养数目105/ml，白血球可抑制细菌的活动， 伤口可逐渐愈合； 如细菌培养数目105/ml，伴有红、肿、热、痛，脓性 渗出液，有异味，发热或血中白细胞上升 如不治疗 ，将引起菌血症、败血症或骨髓炎、局部性因素224、伤口结痂、异物、坏死组织是培养细菌的温床，会阻碍伤口的愈合过程异物： 细菌坏死组织细胞碎片外科缝线外界颗粒状物质如灰尘、毛发伤口敷料残留物如纱布纤维局部性因素235、伤口基底过于干燥伤口过于干燥使上皮细胞移行速度减慢，延长伤口 愈合时间。适当的伤口渗液含有刺激毛细血管及皮层增生的生 长因子及蛋白溶解酶，促进自体清创。局部性因素246、伤口基底过多渗液会使伤口周边皮肤变软，整体组织破坏，伤口扩大 7、伤口基底及周围皮肤水肿过度的肿胀，伤口及周围组织受压； 血流受到阻碍，氧气营养物质不易送到伤口组织； 伤口细菌组织的排泄物也不容易排除。局部性因素258、伤口表面有血纤维蛋白覆盖阻碍氧气及养分的运送 抑制细胞的废物排除 呈现类似黄褐色的皮革覆盖在伤口上，需清除。局部性因素269、局部血液供应状态 主要原因： 局部压力、摩擦力及剪切力增加 局部血管的炎症血栓形成/小动脉硬化血管变窄 吸烟小动脉平滑肌收缩血流减慢造成皮肤或深部血管、肌肉组织受损及坏死导致局部血液供应不足影响营养的供给。局部性因素27局部伤口的评估一、判别伤口的类型，伤口受损的原因 二、伤口的位置 三、伤口的大小及深度 四、渗出液：量、性质、颜色及气味 五、伤口的外观（基底） 六、伤口周围皮肤情况 七、疼痛 八、伤口有无感染28一、判别伤口的类型评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤 、化学伤、放射性或血管性病变。伤口的评估烫伤29二、伤口的位置：记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等 。各种不同的伤口好发于身体不同的部位。伤口的评估30评估伤口是在固定部位还是伸展部位，皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等。伤口的评估31三、伤口的大小及深度伤口的评估32四、渗出液：量、性质、颜色及气味没有可见的湿 可见少量渗液 可见少量渗液 第一层敷料 全层敷料已 润 潮湿及穿透 浸透及渗液至外层敷料 溢出第一层敷料 第一层敷料 第一层敷料 没有浸渍 有微量浸渍 有大量浸渍伤口的评估干 Dry湿润潮湿饱和漏出湿润潮湿饱和湿润潮湿漏出 Leaking饱和湿润潮湿湿润潮湿饱和 Saturated湿润 Moist潮湿 Wet渗液处理的目标 33渗出液量的评估 Mulder提出的标准： 无渗出：24小时更换的纱布不潮湿，是干燥的 少量渗出：24小时渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过 一块 中等量渗出：24小时渗出量在510ml，每天至少需要一 块纱布，但不超过3块 大量渗出：24小时渗出量超过10ml，每天需要3块或更多 的纱布伤口有中大量的渗液，应考虑保护皮肤伤口的评估34渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌 尿道或淋巴液 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和 细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠漏的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关伤口的评估35渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症含有大量的蛋白质有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质 含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管伤口的评估36渗液气味：无味 臭味腐烂气味-伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织粪便污染，如肠瘘管伤口揭开一些密封性敷料有时也会闻到异味伤口的评估37五、伤口外观： 1、肉芽：肉芽组织是指小 血管及结缔组织增生逐 渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软 发亮。血流不足：淡红色、蛋 白或白灰色。伤口的评估382、腐肉：松散，呈黄色， 失去活力 3、坏死：棕色或黑色，失 去活力 4、上皮化：出现上皮细胞 ，呈粉红色 5、感染：周围皮肤红、肿 、热、痛 6、解剖结构暴露：骨、筋 膜、血管、神经等伤口的评估39伤口内组织的颜色：伤口的评估40伤口内组织的颜色：伤口的评估41六、伤口周围皮肤情况 水肿： 检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组织于手 指移开后不回复原状仍呈凹陷，就是水肿。提示：伤口局部血液循环障碍 伤口表皮增生：指红或粉红的表皮在伤口内或伤口边缘增生。 部分皮层损失的伤口：表皮细胞在伤口任何有少数剩余 表皮细胞的部分开始增生 全皮层损失的深广伤口：由伤口边缘开始增生，慢慢增 生以填满伤口表面伤口的评估42伤口周围组织的硬度;用干净的手指去压伤口周围组织，如果组织没有弹性，很 硬，表示组织硬化或纤维化 周围皮肤浸渍或过敏等应保护周围的皮肤，处理好渗液，以免伤口扩大伤口的评估43七、疼痛 疼痛可提示感染、血管问题或异物，给予适当处理伤口的评估44八、伤口感染 局部症状：红、肿、热、痛、化 脓肉芽易破碎、流血肉芽组织停止生长渗液增加、气味恶臭周围皮肤可有湿疹伤口细菌培养： 105/高倍镜全身症状：发热、血白细胞数升 高伤口的评估45 测量的频率由伤口的类型决定 慢性伤口1次/1-2周 急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时伤口的测量伤口的测量46 1、线状测量工具（尺） 测长度 2、无菌长棉棒或探针 测深度、潜行、窦道 3、照相机 直接取得伤口的真实照片不足:伤口颜色与真实的有差异要在同一角度和距离受技术和器材的影响尊重隐私 伤口的测量47伤口测量方法长宽这样量法大 家有没有 共识喔！48 一、伤口尺寸 1、表面的测量：测量表面最宽最长处，以头为坐标，纵 轴为长，横向为宽。长长宽(cm、 mm)宽伤口的测量长宽宽492、深度的测量：伤口的测量伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度 长宽深（cm）503、评估创面坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少 百分比。（25%、50%、75%、100%）（如黄色腐肉约占50%）伤口的测量123451524、伤口潜行的测量： 潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷 测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐 一测量 记录方法：用顺时针方向记录，如潜行3-6点2cm伤口的测量53545、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙。能探到腔隙的 底部或盲端。 测量方法：同伤口深度的测量方法。 6、瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器想通。伤口的测量552、伤口容量的测量方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水注入伤口腔 ，然后用无菌注射器吸出和记录。 不足：体位、液体潴留、疼痛伤口的测量56现在大家会不会描述伤口？57伤口评估“五步法”视量摄触 嗅1425358伤口湿性愈合理论59伤口愈合发展的历史 18世纪以前，伤口护理主要依靠经验，多使用自然物 品 19世纪，微生物学家巴斯德Pasteur使用干性敷料覆 盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要 的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河60伤口愈合发展的历史湿性愈合理论：1962年伦敦大学的Winter博士首先用