感染系列的临床意义解读山东省千佛山医院山东省千佛山医院 肝病科肝病科n一.乙肝五项n二.丙肝抗体n三.梅毒抗体n四.艾滋抗体概述乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）HBV是乙型肝炎的病原体。HBV传播广、 危害大，感染易形成持续带病毒状态或转为 慢性感染，继而演变为肝硬化、原发性肝癌 。HBV在世界范围内传播，统计表明，全世 界HBV感染者和携带者达3.5亿人之多。我国 属HBV感染高流行区。 一.乙肝五项乙型肝炎研究的大事记1965 Blumberg1965 Blumberg等发现等发现“ “澳大利亚澳大利亚” ”抗原（即表面抗原）抗原（即表面抗原） 1970 Dane1970 Dane等发现等发现HBVHBV的病毒颗粒的病毒颗粒 1973 Kaplan1973 Kaplan发现发现HBVHBV病毒颗粒中含病毒颗粒中含DNADNA聚合酶聚合酶 1974 Summers1974 Summers用限制性内切酶技术阐明分子结构用限制性内切酶技术阐明分子结构 1975 1975 制备血源性乙肝疫苗、制备血源性乙肝疫苗、HBIGHBIG 1976 1976 干扰素用于治疗慢性乙型肝炎干扰素用于治疗慢性乙型肝炎 1982 1982 SummersSummers阐明了阐明了HBVHBV的复制过程的复制过程 1986 1986 重组乙肝疫苗问世重组乙肝疫苗问世 1993 1993 开始拉米夫定临床试验开始拉米夫定临床试验 1999 1999 拉米夫定上市拉米夫定上市 2002 PEG -2002 PEG - 干扰素用于慢性干扰素用于慢性乙肝的治疗乙肝的治疗HBV的基本结构HBV是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒（即DNA病 毒），属于包膜病毒。电镜下的HBV1231.Dane颗粒是HBV完整颗粒， 具有感染性.核心 ：DNA和DNA多聚酶。双层衣壳内衣壳 ：含核心抗原 外衣壳 ：含表面抗原 2.HBV的小球形颗粒是病毒在装配过程 中过剩的外衣壳（蛋 白壳），其表面含有 HBV表面抗原，内部 无DNA结构，是不完 整的病毒颗粒，不具 传染性 。3.HBV的管形颗粒由小球形颗粒串联而成 成分同小球型颗颗粒，两者均为过为过 剩 的病毒外壳，主要为为HBsAg，无感 染性。HBV基因组结构HBV-DNA负链负链 能编码编码 全部已知的HBV蛋白质质，有四个开放 区。S区S基因：编码编码 主要表面蛋白 （HBsAg）。前S基因：位于S基因之前，能编码编码 163 个氨基酸，编码编码 Pre S1和Pre S2蛋白。C区基因：包括前C基因和C基因，分别编别编 码码HBeAg和HBcAg。P区：约约占基因组组75%以上，编码编码 病毒体 DNA多聚酶。X区：可能编码编码 有154个氨基酸的碱性多 肽肽。 * HBV基因组结组结 构并不复杂杂，长长度也不长长，但精密之处处在 于各区分工明确，无多余结结构，相互配合共同制造出HBV 。乙肝五项现用于临床的HBV相关的标志物有乙型肝炎 病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗- HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（抗-HBe ）、核心抗原（HBcAg）、核心抗体（抗- HBc）、HBV-DNA等。 HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb乙肝五项乙肝五项nHBsAg在感染HBV两周后即可阳性。 HBsAg阳性反映现症 HBV感染，阴性不能排除HBV感染。nHBsAb为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。一般认为 其绝对值10IU/ml为具有保护作用，但100IU/ml为理想范 围。无抗体的人经过完整的疫苗接种程序后如产生100IU/ml 抗体，一般可维持十年以上。n因此，HBsAg和HBsAb一般不同时出现。慢乙肝患者HBsAg 消失而HBsAb出现称为“表面抗原血清学转换”，是慢乙肝抗 病毒治疗的终极目标。两者同时阳性多见于急性HBV感染 HBsAg尚未完全消失而HBsAb已经出现。HBsAgHBsAb*在乙肝的慢性感染期，血清只检检出HBsAg，并不表示机体不 产产生HBsAb，而是机体免疫系统统在长长期的免疫斗争中浆细浆细 胞 产产生免疫耐受，产产生的少量HBsAb迅速被血清中大量HBsAg中 和。n急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg。nHBeAg与HBV-DNA有良好的相关性，因此，HBeAg的存在 表示病毒复制活跃且有较强的传染性。nHBeAb不同于HBsAg，不是保护性抗体，不能保护机体被感 染。n两者一般也不同时出现。HBeAg消失而HBeAb产生称为“e抗 原血清转换”。慢乙肝抗病毒治疗中出现此过程一般表示病毒 复制趋向于静止状态，传染性降低。而在部分自然病程患者中 ，其HBeAg阴性而HBeAb阳性者的DNA检测示并不为阴性， 多由于病毒基因组前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。这 并不表示病情较轻，反而因为其病毒复制相对不活跃且引起肝 脏炎症程度较低（甚至转氨酶正常）而忽视或延误治疗而引起 严重后果。HBeAgHBeAb*慢乙肝抗病毒治疗疗作为为一场场“攻坚战坚战 ”，HBV-DNA的转转阴称 为为“铜铜牌”，e抗原血清转换转换 称为为“银银牌”，表面抗原血清学转换转换 称为为“金牌”。“铜铜牌易得，银银牌可期，金牌难难求。”n血清中HBcAg主要存在于HBV完整颗粒（Dane颗粒 ）的核心，游离的极少，常规方法不能检出，因此乙 肝五项不包括此项。nHBcAb可分为IgM和IgG两种，前者是HBV感染后较 早出现的抗体，在发病第一周即可出现，多数在6个 月之内消失。高滴度的抗HBc IgM对诊断急性乙肝或 慢性乙肝急性发作有帮助。HBcAb IgG表示现症感染 或过去感染，其在血清中存在时间较长，可有数年至 数十年，无论病毒清除与否。我们临床检测HBcAb 一般表示两者总和，因此，其结果阳性多表示机体曾 经接触过HBV，并不能表示病毒是否仍存留体内或复 制状态如何。HBcAgHBcAbHBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义-过去和现在未感染过HBV，也 未注射疫苗或注射疫苗无应答 。-+(1)既往感染未能测出抗-HBs； (2)恢复期HBsAg已消,抗-HBs 尚未出现；(3)HBV复制极低。 -+(1)既往感染HBV；(2)急性 HBV感染恢复期；抗HBs出现 前的窗口期 (3)少数仍有传染性-+-(1)注射过乙肝苗有免疫；(2) 既往感染后病毒清除出现抗体 。 -+-+（1）既往感染（2）感染恢复 期，已产生抗体，有免疫力。 常见乙肝五项模式常见乙肝五项模式HBsAg抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc临床意义+-+(1)急性HBV感染；(2)慢性 HBsAg携带者；(3)传染性弱 -+-+一般同“2 4 5”阳性+-+(1)急性HBV感染趋向恢复；(2) 慢性HBsAg携带者； (3)传染性 弱。即俗称的“小三阳”。 +-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提 示HBV复制，传染性强。即俗 称的“大三阳”。 *对对于乙肝五项项的解读读，应应在充分理解各项项意义义及产产生机制的基础础上辨 析，不应应生搬硬套。另有多种罕见见模式，多为为不稳稳定状态态或试剂误试剂误 差所 致，无需强加解读读，注意复查查即可。 *乙肝五项结项结 果应结应结 合HBV-DNA、肝功、影像学甚至病毒基因型、患者 年龄龄、病程、家族史等才能对对病情充分掌握。单单独解读读乙肝五项项意义义不 大。关于“大三阳”“小三阳”的正误观点“大三阳”病情重， “小三阳”病情轻。“小三阳”没有传染性 。自我感觉很好，不可能从“小 三阳”变成“大三阳”了。只要是“大三阳”、病毒 量高就应该抗病毒治疗。还要结合病程、年龄、肝功、HBV- DNA、影像学检测等综合判断。HBV-DNA是乙肝传染性的参 数，“小三阳”也可病毒定量 阳性，也有传染性。慢性乙肝决不能靠症状判断 病情轻重，大小三阳也是可 以相互转化的。如果肝脏不存在明显炎症，可暂时 不需要抗病毒治疗。此时定义为“ 免疫耐受期”，抗病毒效果不佳。正 确错 误总结血清HBsAg仅为HBV感染的标志，不反映病毒有无复制、复制程度、传 染性强弱。有患者HBV已基本清除，血清HBsAg阳性可能是编码HBsAg的 病毒s区段和肝细胞DNA整合，并不能组成完整病毒。（HBsAgHBsAg存在存在 并不一定是坏事并不一定是坏事）HBsAb为保护性抗体。HBeAb和HBcAb均不是保护性抗体。（HBsAbHBsAb存存 在一般是好事，无论是否存在在一般是好事，无论是否存在HBeAbHBeAb和和HBcAbHBcAb）当病毒的前C区发生点突变时，可使HBeAg无法表达，表现为HBeAg持续 为阴性，但HBV-DNA阳性（病毒量阳性的“小三阳”）。这种情况应予 以重视。（HBeAgHBeAg一般代表病毒复制水平高，一般代表病毒复制水平高，HBeAbHBeAb并不一定并不一定 代表病毒复制水平低代表病毒复制水平低）HBcAbHBcAb一般仅仅代表曾经感染乙肝病毒，与病毒是否已经一般仅仅代表曾经感染乙肝病毒，与病毒是否已经 清除、复制状态如何、有无传染性无关。清除、复制状态如何、有无传染性无关。病毒复制、传染性高低的病毒复制、传染性高低的“金指标金指标”是是HBV-DNAHBV-DNA。概述丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）HCV属于黄病毒科，其基因组为单股正链RNA，易 变异。可分为6个基因型及不同亚型，以阿拉伯数字表 示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a 、2b、3c等)。基因1型呈全球分布，占所有HCV感染 的70%以上。丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期 肝病的最主要原因。全球HCV的感染率约为3%，约 1.7亿人感染了HCV。我国有3000多万患者。男女无明显差异，HCV 1b和 2a基因型较为常见，其中以1b型为主。二.丙肝抗体n丙肝抗体是由于人体免疫细胞对丙肝病毒感染所做出的反应而 产生的。n与乙肝表面抗体（HBsAb）不同，丙肝抗体并不是一种保护 性的抗体，而是机体现症或既往感染丙肝病毒的证据，主要用 于初筛丙肝患者。n丙肝抗体可持续存在很长时间，治愈的丙肝患者也会有丙肝抗 体阳性，因此，对于判断患者是否患有丙肝，是否需要治疗， 还必须同时检测HCV-RNA。n一旦HCV-RNA阳性，不论转氨酶正常与否，如无禁忌应尽早 开始抗病毒治疗。抗-HCV（丙肝抗体）乙肝与丙肝对比乙肝丙肝病毒基因组双链双链DNADNA，序列相对保守，序列相对保守单链单链RNARNA，序列缺乏校对机，序列缺乏校对机 制而多变制而多变疫苗有有无无成人感染后转归90-95%90-95%以上自发清除，很少以上自发清除，很少 转为慢性转为慢性大部分转归为慢性状态大部分转归为慢性状态急性期治疗对症治疗为主，不需抗病毒对症治疗为主，不需抗病毒应在对症治疗基础上联合抗病应在对症治疗基础上联合抗病 毒治疗毒治疗慢性期治疗干扰素干扰素/ /口服核苷类似物口服核苷类似物干扰素干扰素/ /口服口服DAADAA疗效干扰素有效率低；口服药疗干扰素有效率低；口服药疗 程不确定，需长期服药程不确定，需长期服药干扰素有效率较高；口服药疗干扰素有效率较高；口服药疗 程短，治愈率高程短，治愈率高治疗开始时机综合考虑乙肝五项、病毒量综合考虑乙肝五项、病毒量 、肝功、影像学等、肝功、影像学等只要只要HCV-RNAHCV-RNA阳性即开始治阳性即开始治 疗疗我国主要传播途径母婴母婴输血或血液制品输血或血液制品总结丙肝抗体不是保护性抗体。丙肝抗体并不一定代 表现症感染，也表示既往感染。如果丙肝抗体阳性，需要进一步检查HCV-RNA。如 果RNA阳性，排除禁忌症应尽早开始抗病毒治疗。DAA在我国仍未上市