-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 医保服务管办分离 洛阳模式突破盲区【各位读友，本文仅供参考，望 各位读者知悉，如若喜欢或者需要本文， 可点击下载下载本文，谢谢！】 记者 王小平 作为试点城市，随着 2007 年 9 月城镇居民医保制度的建立，洛阳市开 始迈入了人人享有医保的全民医保时代。 不过，当地政府对基本医保经办服务的 改革却在一年前就开始了。正是对“管 办分离”改革的超前探索，实现医保经 办服务的高效运作，让洛阳老百姓在初 步解决“看病贵”的同时， “看病难”问题同 样得到极大的缓解。 6 月初，记者来到洛阳对这一创 新模式进行了探访。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 老百姓看病得实惠 “以前跑报销得半个月时间，现 在出院就能拿到钱，实在是太方便了！ ” 2009 年 4 月的一天，家住洛龙区 白马寺镇的参合农民安大妮被洛阳市一 家三甲医院确诊为乳腺癌，必须马上住 院治疗。27 天花去医疗费 3924.91 元。 好在 65 岁的安大娘参加了新农合及城 乡困难群众住院补充医疗（救助）保险。 出院交费时，在医院特设的补助窗口， 医院直接扣除了 379.78 元新农合补助， 638.48 元的困难群众补充医疗保险补助， 2000 元的大病医前救助。安大娘在窗口 只交了需要自费的 906.65 元。 在洛阳市中心医院新农合的补助 窗口，记者听到很多这样的案例。而按 照现有规定，城镇职工医保和城镇居民-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 医保归人力资源和社会保障部管理，新 型农村合作医疗由卫生部管理，城乡医 疗救助由民政部管理。这种管理体系必 然导致全民医保下，政府保障的建立需 要 3 个经办机构，三套标准。因此，如 果搁在过去，安大娘住院的治疗费得先 自己垫付，然后准备三套材料在不同的 经办机构中来回跑才能报销。 “由于洛阳居民基本医保、2007 年新增试点县（区）新农合补助支付业 务及城乡困难群众住院补充医疗（救助） 保险均为中国人寿（601628 行情,爱股, 资金）保险股份有限公司洛阳分公司承 办，在公司统一直补支付平台上，只需 提供一套资料，就得到了两项甚至三项 医疗保险服务，大大方便了医保制度因 归口管理部门不同而造成的报销不便。 ” 国寿洛阳分公司新农合市级网络中心主 任董伟平向记者介绍。 统一管理平台 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 基本医疗保障业务实行“管办分 离”是当前国际流行的运行模式。 但是在我国，保险业还处于初级 发展阶段，医疗保障制度的建立作为一 项民生工程，政府首先要保证这项制度 的稳定运行。购买基本医疗保障服务， 在当时对商业保险公司资质、管理能力、 支付服务、风险控制水平没有现成评判 标准的情况下，绝非一纸协议可以一签 了事，需要政府、保险公司双方共同探 索，是一个系统的培育和良性的发展过 程。 像中国其他任何一项改革一样， 它需要有个突破口，需要试点。 在洛阳，中国人寿也是从参与 “新农合”经办服务管理切入，逐渐进入 到其他基本医保制度的改革中。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 洛阳卫生局新农合监督管理办公 室主任良宏沛介绍：洛阳市新农合试点 始于 2003 年 9 月，首批试点为新安县； 2006 年试点范围扩大至新安、偃师、嵩 县、宜阳 4 县（市） ，当时这 4 个县都 成立专门的新农合经办机构。参合农民 184.13 万人。随着试点区县的不断增加， 加上当时出现了新农合委托经办的“新 乡模式”，从 2006 年开始，洛阳市委、 市政府就不断对这种创新模式进行调研 论证。 “当年市政府第 27 次常务会议确 定，将 2007 年新增的 12 个试点县区新 农合补助支付业务交由我公司承办。 ”国 寿洛阳公司总经理李郑华介绍。政府决 定采用新农合管办分离新乡模式， 即：由政府组织引导、保险公司承担补 助支付业务、定点医疗机构提供医疗服 务、卫生部门负监管责任的新型管理。 ” “政策性保险业务，要不然就别-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 进，进了就没有退路。 ”中国人寿河南分 公司总经理蒯同文说。他认为，保险公 司探索参与医保经办服务有特有的行业 优势。一是品牌优势；二是专业优势， 特别是公司多年经营商业健康险积累的 对医院管理监督管理的经验；三是成本 优势，公司可以参与多项基本医保服务， 而管理人员、设备、支付系统都能交叉 共用；四是服务优势，公司遍布城乡的 网络、不仅能提供专业化服务，而且 “管办分离”后，减少了人情通融赔付， 在政府监管下，资金安全性更高。 李郑华对记者说，洛阳市能推行 “新乡模式”参与基本医疗保险管理，与 市政府、监管部门及中国人寿总公司、 河南省分公司领导对这项医保改革的高 度共识，特别是时任洛阳市委书记连维 良勇于创新的管理理念密不可分。 “连书 记当时说，两种体制并行走，可以比一 比，看谁做得好”。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 两年的探索实践，中国人寿在相 关承办单位工作人员合理配置、参合信 息录入核对、补助支付业务审核质量、 对定点医院的资金结算、对乡站专管员 的管理、统计报表上报、档案管理、财 务管理等方面逐步达到市政府的要求。 “2008 年 9 月，洛阳市政府将全市城镇 居民医保移交我公司承办即是对公司探 索实践的肯定。 ”洛阳公司健康部经理陈 维刚表示。 “洛阳国寿在经办业务中全部采 用委托管理式，与政府签订委托管理 协议 ，明确双方责任，收取委托管理 费，不承担基金风险。 ”陈维刚介绍，在 专项资金管理制度方面，如今新农合资 金进入新农合专户管理，居民医保也设 置了基金专户，符合国家财政部和监管 部门对社保基金管理的要求。 ”正是因为不给自己留退路，所 以在接受新农合经办管理之初，我们就-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 以高标准打造经办服务的管理平台，购 买了专业的业务管理信息系统，共投入 400 多万元。 ”董伟平介绍，公司专门成 立了健康保险部，目前已拥有了 153 人 的专业人才管理队伍（不包括乡站专管 员） 。同时，为方便群众到基层卫生机 构就医补助，洛阳国寿分别从市、县、 乡三个层面设立了相关机构并实施了垂 直化管理。在基层公司设立县级补助服 务中心，在市、县两级定点医院设立补 助服务窗口。公司还为承办县区乡镇卫 生院配置计算机，并将新农合、居民基 本医保与困难群众补充医疗系统统一整 合，实现所承办业务的服务对象在定点 医院全面直补。 目前，洛阳新农合管理系统已连 接至全市 261 家定点医院。 “我们做到了 四个统一：统一网络、统一软件管理、 统一审核标准、统一结算支付。 ”李郑华 表示。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 为了让政府、参保群众对社保基 金安全更为放心，洛阳分公司还将新农 合、居民医保业务委托管理费用的 10 留作履约保证金。同时形成了医院直补 审核、公司核补审核、主管部门监督稽 核、审计部门审计、监管部门年度联合 考核、群众监督举报六个环节的互相监 督。 四方互利共赢 近三年来，洛阳国寿经办的洛阳