鼠疫诊疗方案（试行）产生鼠疫诊疗方案是由国家卫生部办公厅2011年2月 11日， 以201118号文件形式下发到全国。 从即日 起在全国各医疗卫生单位遵照执行的关于“鼠疫病原 学、诊断学、治疗学、感染控制”等一部方案。 共分为8个部分内容： 一、主要鼠疫病原学和流行病学 二、鼠疫的发病机理 三、主要临床表现及体征 四、实验室检查 五、诊断 六、鉴别诊断 七、治疗 八、感染控制n2009年7月30日，青海省海南州兴海县子科滩镇发 现一起疑似鼠疫疫情，经实验室48小时细菌培养 结果呈阳性，根据患者流行病学调查、临床表现 和实验室检测结果，确认为肺鼠疫，确诊病例12 例，其中3例死亡，其余9名患者及时在指定医院 隔离救治。本次疫情直接接触者78人，间接接触 者256人。传染源来自旱獭动物鼠疫并波及到食肉 动物（牧狗），再传播至人，人与人之间的传播 为呼吸道气溶胶传播。本次疫情处置工作自2009 年7月30日始，至2009年8月8日解除对接触者的留 验观察及交通封锁，2009年8月14日解除兴海县藏 医院小隔圈，2009年8月25日解除海南州人民医院 小隔圈，历时27天。鼠疫的定义 也就是鼠疫是个什么? -鼠疫是一种传染病 -鼠疫是自然疫源性疾病 -鼠疫是地方病 历史上有三次鼠疫大流行。最近一次是1994 年印度苏拉特邦鼠疫流行。苏拉特鼠疫n1994年9月18日，是印度象神节的最后一天。 古吉拉邦工业城市苏拉特街头上热闹非凡 。数以千计的男人在大街上载歌载舞， 欢庆着自己传统的节日。人们沉浸在幸福、祥和的欢乐之中 可谁知道，此时一种致命的瘟疫却已悄然降临到他们中间。 第二天 ，苏拉特市刚落成不久的医院，接收到30名病情相似的患者。他们的症 状是：高烧 不退、咳嗽、打喷嚏、吐血和昏厥。此后，又有一批病人被送进医院。 9 月20 日第一名患者在医院中死去；接着，又有不少病人相继死亡。 从这些死者的外部观察 ：他们个个全身发黑，凸着一双睁大的眼睛，痛苦之状 令人惨不忍睹。 起初，医生不知道病人患的是可怕的鼠疫病。这也难怪他们，因为自1966年印 度最后一次鼠疫大流 行以来，这种瘟疫几乎绝迹，不少医生从未碰到过这种疾病。 这时，有人怀疑是被坏 人在饮用水源中投毒所致，市政当局下令切断自来水供 应，勘察水源状况。 后来，听 有人说，马哈什特拉附近的拉杜尔最近流行鼠疫。医生立即化验血样， 结果表明这些 病人患的就是这种疾病，这才意识到一场灾难已经降临。 苏拉特市的医疗条件非常差 ，医疗设备十分落后，医务力量严重不足，治病的 药物少得可怜，而医治鼠疫所需的四环素、磺胺等药品更是奇缺。 到10月4日，已有1000多人被送进医院治疗和检查，其 中50人染病身亡。 此时，苏拉特市犹如面临着一场残酷的战争，处于十分紧急的状态 之中 鼠疫流行的消息不胫而走。没过多久，传遍了整个苏拉特市。一时间，争购 药 品的人流蜂拥而至，药品商店门口排起了长长队伍。 这种可怕的疾病，使苏拉特市 的居民像热锅上的蚂蚁那样，日夜惊恐不安。为 了躲避这场灾祸，他们扶老携幼，利 用一切可利用的交通工具，匆忙地逃离这座被 瘟疫侵淫的城市。 火车站、汽车站周围，每天都拥挤着成千上万的逃难者。市警察局长惊呼：“ 即使有数千警察也无法阻挡逃 向四面八方的车流和人流。” 没几天时间，仅有200万人口的苏拉特市，竟有30万人惊 恐万状，仓皇出逃. 一、鼠疫病原学鼠疫的致病菌为鼠疫菌，其分类学位置为细 菌域、变形菌门、-变形菌纲、肠杆菌目、 肠杆菌科、耶尔森菌属、鼠疫耶尔森菌。 鼠疫菌在光学显微镜下为革兰染色阴性、 两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，菌体长 约1-2，宽0.5-0.7，有荚膜，无鞭毛， 无芽孢；基因组由一条环状染色体（约 4.6Mb）和3个质粒（pPCP1、pCD1、pMT1 ）组成，含有4000多个编码序列和大量的插 入序列，具有高度的流动性。鼠疫菌最适 生长温度为28-30，最适pH值为6.9-7.1， 对高温和常用化学消毒剂敏感。鼠疫杆菌革兰氏染色鼠疫菌美兰染色鼠疫流行病学n鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布 在亚洲、非洲、美洲的60多个国家和地区。我国 目前存在着12种类型的鼠疫自然疫源地。n1.传染源。n （1）鼠疫染疫动物。自然感染鼠疫的动物都可 以作为人间鼠疫的传染源（据统计，世界上有300 多种），包括啮齿类动物（鼠类、旱獭等）、野 生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生 偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家养动物 （犬、猫、藏系绵羊等）。其中，最主要的传染 源是啮齿类动物。 n （2）鼠疫患者。主要是肺鼠疫患者，在疾病早 期即具有传染性。败血型鼠疫、腺肿发生破溃的 腺鼠疫患者等也可作为传染源。n 2.传播途径。n （1）经跳蚤叮咬传播。人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮 咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤在世界性范围内分布广 泛，主要寄生于家栖鼠类。其次是不同类型鼠疫自然疫源地 宿主动物的主要寄生蚤。n （2）经直接接触传播。人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食 肉等方式直接接触染疫动物。鼠疫菌可以通过手部伤口，包 括非常细小的伤口，如手指的倒刺等进入人体，然后经淋巴 管或血液引起腺鼠疫或败血型鼠疫。n （3）经飞沫传播。肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含 有大量鼠疫菌，可通过呼吸、咳嗽将鼠疫菌排入周围空气中 ，形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。n （4）实验室感染。鼠疫实验室工作人员由于防护不严、 操作不当和实验室事故，可通过吸入、锐器刺伤等途径感染 鼠疫。n3. 人群易感性。n人类对鼠疫普遍易感，没有天然免疫力， 在流行病学上表现出的差异与接触传染源 的机会和频次有关。n二、发病机理n当人类被携带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局 部无明显反应，鼠疫菌经皮肤进入人体后，首先沿 淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起出血性 坏死性淋巴结炎，感染的腺体极度肿胀，充血坏死，即为“腺鼠疫”，周围组织亦水肿、出血。鼠疫菌 可冲破局部的淋巴屏障，继续沿着淋巴系统扩散， 侵犯其他淋巴结。鼠疫菌及内毒素，也可经淋巴循 环系统进入血循环，引起败血症，出现严重中毒症状，包括严重的皮肤黏膜出血（故鼠疫曾被称为“黑 死病”），然后侵入肺组织引起继发性肺鼠疫。当人 类吸入一定数量的鼠疫菌后，可引发原发性肺鼠疫 。三、临床表现及体征鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2- 3天，个别病例可达8-9天。其中，腺型和皮肤型 鼠疫的潜伏期较长，约为2-8天；原发性肺鼠疫 和败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1-3天。鼠疫的全身症状主要表现为发病急剧，高热、 寒战、体温突然上升至39-41，呈稽留热。剧烈 头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸促迫，心动过 速，血压下降。重症病人早期即可出现血压下降 、意识不清、谵语等。 n（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多见的临床类型，除具有鼠疫的 全身症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。一 般在发病的同时或1-2天内出现淋巴结肿大，可以发生在任何 被侵犯部位的所属淋巴结，以腹股沟、腋下、颈部等为多见 。其主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质 地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组 织亦充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。n（二）肺鼠疫。根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和 继发性两种类型。原发性肺鼠疫是临床上最重的病型，不仅 病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。主要表现为发 病急剧，寒战、高热，体温达40-41，脉搏细速，呼吸促迫 ，呼吸频率25次/分钟或更快。病人颜面潮红、眼结膜充血， 由于缺氧，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。患病初期干 咳，继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。 受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音，而且随着病情加重 ，浊音界迅速扩大。肺部听诊有散在罗音(包括干性、湿性或 捻发音)。心脏查体常常表现为心界扩大，心律不齐，有时可 闻收缩期杂音。胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的 高密度阴影。若不及时给予有效治疗，病人多于发病2-3天后 死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。n继发性肺鼠疫，在发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。当继发肺鼠疫时， 常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰。n（三）败血型鼠疫。败血型鼠疫分为原发性和继发性两种类型。感染鼠疫菌后尚未出 现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫，而继发于腺鼠疫、肺鼠疫或其他类 型鼠疫者则为继发败血型鼠疫。败血型鼠疫的主要表现为恶寒、高热、剧烈头痛、谵 妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫，广泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于1-3天内死亡。n（四）肠鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死动物(如旱獭、兔、藏系绵羊等)而感染。除 具有鼠疫的全身症状外，还表现为消化道感染的特殊症状。如频繁呕吐和腹泻，一昼 夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和粘液混合物，排便时腹痛，常伴有大网膜淋巴 结肿胀，从肿胀的淋巴结和吐泻物中可检出鼠疫菌。n（五）脑膜炎型鼠疫。脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠疫，具有严重的中枢神经系统 症状。如剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、呕吐频繁，n（六）眼鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，具有严重的上下眼睑水肿等重症结 膜炎表现。n（七）皮肤鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后 逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。四、实验室检查n（一）实验室操作生物安全要求。根据卫生部人间 传染的病原微生物名录中的分类，鼠疫菌为二类高 致病性病原微生物。对鼠疫菌进行大量活菌操作（如 菌冻干种、离心等）以及对动物的感染实验应当在动 物生物安全三级实验室内进行；对样本的检测，如对 病原菌的分离纯化、生化鉴定、核酸提取、涂片等可 以在生物安全二级实验室内进行；非感染性材料的实 验，例如不含病原菌的分子生物学、免疫学实验可在 生物安全一级实验室内进行。在不同等级的生物安全 实验室内进行相关的实验操作，应当在相应等级的设 施、设备及个人防护条件下进行。n（二）常规检查。n1.血常规：外周血白细胞总数大多升高，常达20-30109/L以上，以中性粒细 胞为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。n2.尿常规：可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。n3.便常规：大便潜血可阳性。n4.凝血功能：肺鼠疫和败血型鼠疫患者在短期即可出现弥漫性血管内凝血， 表现为纤维蛋白原浓度减少（小于200mg/dl），凝血酶原时间和部分凝血激 酶时间明显延长，天-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。n5.血生化：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH ）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)等指标检查 ，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度。n6.电解质：血K+、Na+、Cl-水平可根据临床情况随时复查。n7.脑脊液：脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大于 4000/mm3，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降， 脑脊液鲎(Limalus)试验阳性。n8.心电图检查：常出现窦性心动过速，ST段下降。有时出现左右束支不完全 传导阻滞。n（四）病原学检查。n1.聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因 。n2.鼠疫菌分离培养及噬菌体裂解试验。n（五）抗原检查。n1.鼠疫反相间接血凝试验（RHIA），检测鼠疫F1抗 原。n2.酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗原。n3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗原。n（六）抗体检查。n1.鼠疫间接血凝试验（HIA），检测鼠疫F1抗体。n2.酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗体。n3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗体。五、诊断n（一）诊断依据。n1.流行病学史。n（1）患者发病前10天内到过动物鼠疫流行 区。n（2）