盆腔炎症性疾病诊治规范 (2014.06修订版)1 12 2盆腔炎概述盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID) 是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括：子宫内膜炎输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔脓肿盆腔结缔组织炎盆腔血栓性静脉炎盆腔其它炎症3 34 4PID的流行病学情况（1）各国各地区的PID发病情况有很大差异，与社会经 济状况、婚姻家庭道德观念有关性混乱、多性伴是主要发病因素在美国，每年有100万急性PID患者需要治疗。30岁 的妇女中，15%患输卵管炎。从1975年到2010年， 每年因PID入院者30万人并逐渐上升，入院率为 5.3/1000妇女；加拿大为3/1000妇女。PID多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段，以2035 岁为高发年龄组，可达20/1000妇女。5 5PID的流行病学情况（2）l在欧洲，具体PID数目不详许多病例没有典型的症状或没有被诊断许多病例目前在门诊治疗Sweden：PID 10 in 1975，4 in1996Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔脓肿病例数稳定l现在，住院病人多症状较重或有合并症6 6主要致病原：STI相关致病原：淋菌、沙眼衣原体、支原体需氧菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等厌氧菌：消化链球菌、脆弱类杆菌、产气荚膜梭 状芽胞杆菌病毒、寄生虫等混合感染盆腔炎概述感染途径沿生殖道粘膜上行蔓延是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染 途径沿淋巴系统蔓延是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主 要途径经血循环传播直接蔓延7 7诊治不当导致诊治不当导致PIDPID后遗病变发生增加后遗病变发生增加不孕不育不孕不育发生率为发生率为20%-30%20%-30%异位妊娠异位妊娠发生率是正常妇女的发生率是正常妇女的8-108-10倍倍慢性盆腔痛慢性盆腔痛发生率约发生率约2020盆腔炎反复发作盆腔炎反复发作 约约25%25%将再次发作将再次发作8 89 9盆腔炎的诊断PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床 症状、体征和实验室检查在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者，如 满足以下盆腔炎的诊断标准又无其他病因，应开 始PID经验治疗1010诊断标准最低支持特异盆腔炎的诊断标准 1111宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛 若三者均必须具备，若三者均必须具备， 那么，就会导致诊断敏感性下降那么，就会导致诊断敏感性下降(一)最低诊断标准1212(二)支持PID诊断的附加条件口腔温度38.3宫颈或阴道脓性分泌物阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多红细胞沉降率加快C反应蛋白水平升高实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染1313大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分 泌物镜检有白细胞增多.如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白 细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其 他可能引起下腹痛的病因.有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于1010个个/HP/HP，而没，而没 有滴虫病，则提示有滴虫病，则提示CTCT或或GNGN所致宫颈所致宫颈( (内膜内膜) )炎。炎。1414(三) PID的特异性诊断标准子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组 织学证据；经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示 输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔 游离液体或输卵管卵巢包块； 腹腔镜检查结果符合PID表现。 1515治疗新指南治疗新指南New guidelines:1616妇产科感染学组：中国盆腔炎症性疾病诊治规范(中华妇产科杂志2014-06)17171治疗原则2药物治疗3手术治疗4中医、中药及物理治疗5妊娠期PID的治疗6性伴侣治疗1818绝大多数盆腔炎经恰当 的抗菌治疗能彻底治愈如不能彻底清除致病菌 或治疗不能足量足疗程, 容易引起后遗病变!以抗菌药物抗感染治疗为主，必要时以抗菌药物抗感染治疗为主，必要时 行手术治疗行手术治疗5R:t vf vfRight patient Right time Right antibiotics Right dose Right duration一、PID治疗原则1919广谱抗生素广谱抗生素推荐的治疗方案抗菌谱应 覆盖厌氧菌。所有的治疗方案都必须对 淋病奈瑟菌和沙眼衣原体 有效立即治疗立即治疗及时正确的抗生 素治疗可清除病 原体，改善症状 及体征，减少后 遗症（24-48小时 ）一经诊断，立即治疗!个体化选择个体化选择选择治疗方案： 应综合考虑有效 性、费用、患者 依从性和药物敏 感性等因素 给药方法：静脉 给药和非静脉给 药以及是否需要 住院治疗由医生 的判断力决定在获得实验室结果前即给予抗生素治疗2020头孢菌素类的抗菌谱G+G-非典型（ 衣原体支 原体）厌氧菌抗酶作用一代头孢强弱_弱二代头孢减弱增强_弱三代头孢弱强_-/弱强2121喹诺酮类抗菌谱革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型致病菌 （支原体衣原体等）有或无看厌氧菌左右：莫西沙星有抗厌氧 菌作用2222其他常用抗生素的抗菌谱l氨基糖苷类革兰阴性杆菌l大环内酯类革兰氏阳性球菌支原体、衣原体l四环素类衣原体、支原体及立克次体2323l硝咪唑类主要用于厌氧菌感染l其他抗生素克林霉素林可霉素2424二、药物治疗静脉给药治疗非静脉药物治疗Note:静脉给药、非静脉给药及是否需要 住院治疗由医生的判断力决定2525静脉治疗方案方案A头孢替坦2g，静滴，1次/12h或头孢西丁2g，静滴，1次/6h 加用多西环素100mg，口服，1次/12h，x14d或米诺环素100mg，口服，1 次/12h，x14d或阿奇霉素0.5g/d，静滴或口服，12d后改为0.25g/d， 57d方案Ba氧氟沙星400mg，静滴，1次/12h加用甲硝唑500mg，静滴，1次/12h ； b左氧氟沙星500mg，静滴，1次/d加用甲硝唑500mg，静滴，1次/12h ；方案Ca.氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h加用多西环素100mg，口服，1次 /12h，x14d或米诺环素100mg，口服，1次/12h, x14d；或阿奇霉素0.5 ，静滴或口服，1次/d后改为0.25g/d，57d b.阿莫西林克拉维酸钾1.2g/(68)h加用多西环素100mg，口服，1次/12h ，x14d或米诺环素100mg，口服，1次/12h, x14d；或阿奇霉素0.5，静 滴或口服，1次/d后改为0.25g/d，57d方案D林可霉素900mg，静滴，1次/8h 加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴或肌注，维持剂量(1.5mg/kg)，1 次/8h；也可采用每日一次给药2626静脉治疗方案其他二代或三代头孢菌素也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者抗厌氧菌效果更强输卵管、卵巢脓肿患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效对抗厌氧菌对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加氯洁霉素比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更优越莫西沙星抗菌谱广，强效，单用即可，不需联合甲硝唑硫酸庆大霉素的毒副作用较大，目前临床上已较少使用临床症状改善后继续静脉给药至少24h，后转为口服药物治疗，共持续14天2727非静脉治疗方案方案A头孢曲松250mg肌注，单次给药；或头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g ，口服，均单次给药；或其他三代头孢类药 物，例如头孢唑肟 、 头孢噻肟 等非静脉给药14天 加用 多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h ；或阿奇霉素0.5g/d，口服，12d后0.25g/d，57d。 可加用 甲硝唑400mg，口服，2次/d，共14d。 方案Ba氧氟沙星400mg，口服，2次/d加用甲硝唑400mg/12h，口服，共 14d b左氧氟沙星500mg，口服，1次/d加用甲硝唑400mg/12h，口服，共 14d2828给药注意事项静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24 h ，然后转为口服药物治疗，共持续14 d。如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静 脉给药A方案。选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的 药物选择静脉给药D方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作 用，此外，有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶 尔出现严重神经系统不良事件药物治疗持续72 h症状无明显改善者应重新确认诊断并 调整治疗方案。 Note:静脉给药、非静脉给药及是否需要住院治疗由医生的判断力决定2929指征：药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2周以上），包块仍未消失但已局限化脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查三、手术治疗3030可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术手术范围：以切除病灶为主，应根据病变范围、患者年龄 、一般状态等全面考虑。原则应以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫+双附件切除术对极度衰弱或危重患者的手术范围须按具体情况决定若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时 注入抗生素手术方式3131PID的中药治疗中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我们对该病 的认识，临床特点可散见于“热入学室”“带下病”“经病疼痛”“ 妇人腹痛”“瘕癥”。中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临症以清热 解毒为主，祛湿化瘀为辅。中医治疗上采用独特的中药保留灌肠、外敷等方法可以提高 局部药物的浓度，是药物直接渗透于炎症包块，有利于局部 药物的吸收，同时促进局部组织血液循环。中西医联合治疗急性盆腔炎效果更好，辅以康妇消炎栓、桂 枝茯苓胶囊、红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性盆腔痛 后遗症的发生。3232四、性伴的治疗PID患者出现症状前60日内接触的性伴应检查和治疗由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议性伴进行STI的检测和治疗女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）性交3333五、妊娠期PID可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物3434药物治疗的患者，应在72小时内随诊，开始治疗治疗3 3天天内应出现临床改善，此期间病情无好转则需住院治疗病情无好转则需住院治疗。临床改善如：退热腹部压痛或反跳痛减轻子宫及附件压痛减轻宫颈举痛减轻等沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建议治疗结 束后4-6周重新筛查上述病原体盆腔炎的随访3535盆腔炎的预防沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有 效降低PID的发病率高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分 PID的发生3636女性下腹痛病征处理为更好地及时诊治PID，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠）形成， 针对女性下腹痛病征处理具有实用价值临床应用时，尤其是急性下腹痛患者，应注 意在排除外科或妇产科其他急症后，给予抗 生素治疗 3737女性下腹痛病征症状：下腹疼痛，性交痛，痛经体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛、宫颈举痛、宫颈分泌物异常、出血、发热3838女性下腹痛病征处理流程图 主诉有下腹痛主诉有下腹痛采集病史及体检，采集病史及体检， 包括窥器检查和双合诊包括窥器检查和双合诊有任一下列情况？l 月经周期不规则