抗菌药物临床使用原则临床药学部2014年9月 抗菌药物的概述磺胺类磺胺类( (百浪多息百浪多息) )磺胺类药物的发现磺胺类药物的发现 开创了化学治疗的新纪元开创了化学治疗的新纪元 使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。1935年 Domagk发现百浪多息对链球菌 感染的小鼠有保护作用。19281928年年FlemingFleming发现青霉素，发现青霉素，19411941年年 上市，标志着人类进入抗生素时代上市，标志着人类进入抗生素时代临床常见抗菌药物 -内酰胺类抗生素 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物-内酰胺抗生素青霉素类头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头孢烯类单环类头霉素1. 多数为时间依赖性抗生素。 2. 对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有 PAE。3. TMIC对治疗效果有较好预见作用。4. 当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。5. 半衰期普遍较短，需多次给药。6. 不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。-内酰胺类药效学特点青霉素类抗生素1. 青霉素G2. 苯氧青霉素（包括青霉素V等）3. 耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4. 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）5. 抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林 、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等）6. 主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西 林、替莫西林等）临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌谱：G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)G杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏 菌、志贺氏菌、变形杆菌等)适应症：敏感菌所致的急性感染头孢菌素类抗生素表1按“世代”归类的头孢菌素举例 第一代 第二代 第三代 第四代 头孢氨苄头孢呋辛头孢噻肟 头孢他啶 头孢匹罗 头孢唑啉头孢克罗头孢唑肟 头孢哌酮 头孢匹姆 头孢拉定头孢三嗪 头孢磺啶 头孢宙兰 头孢羟氨苄头孢地嗪 头孢瑟利头孢克肟 头孢地尼头孢曲松-内酰胺抗生素/ 抑制剂品种 阿莫西林/克拉维酸 Augmentin，安灭菌 替卡西林/克拉维酸 Timentin，特美汀 氨苄西林/舒巴坦 Unasyn，优立新 头孢哌酮/舒巴坦 Sulperazone，舒普深 哌拉西林/他唑巴坦 Tazocin，特治星氨基糖苷类 1、由链霉菌属培养液获得者链霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素 2、由小单孢菌属滤液中获得者庆大霉素西索霉素小诺霉素福提米星达地米星 3、半合成阿米卡星奈替米星地贝卡星异帕米星氨基糖苷类对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗 菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如 链霉素、卡那霉素。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰 阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌 属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉 素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。 大环内酯类 共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（3）经胆汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透过血脑屏障（7）不同程度交叉耐药。 注意：（1）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期杀菌剂合用（3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（4）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。 大环内酯类的分类结构常用品种新开发品种十四元大环 红霉素 Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)甲基红霉素 Dirithromycin(DRM)地红霉素 Flurithromycin(FUM)氟红霉素十五元大环 Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大环 白霉素 Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦他霉素 Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素 交沙霉素喹诺酮新分类及特征简表 第一代 第二代第三代 第四代代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星 莫西沙星 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 非典型菌 G(+)球菌 G(+)球菌 非典型菌 非典型菌 厌氧菌 厌氧菌应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染表示该作用较上一代增强氟喹诺酮类优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显PAE，（5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合成抗生素。 新一代氟喹诺酮类的特点： 对G（+）球菌的抗菌活性增强， 对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强， 增强了对非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）以及结核分枝杆菌的作用 多数产品半衰期延长喹诺酮类不良反应p 中枢神经系统：GAGA受体拮抗剂 p 光敏反应：Fleroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关)p 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害p 心脏毒性: QT 间期延长 (Grepafloxacin)p 肝毒性: ALT/AST升高(Travofloxacin)p 溶血反应: Temafloxacin综合征 p 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）糖肽类 抗菌机制：抑制细胞壁合成； 抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌 活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌 、MRS等； 临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁金霉素土霉素四环素多西环素（强力霉素）米诺环素（二甲胺四环素）其他类磷霉素 福霉素（夫西地酸）利福霉素类 甲硝唑类四环素类抗厌氧菌药 甲硝唑及替硝唑 抗真菌药 两性霉素B、脂质体两性霉素B 三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑、伏立康唑 卡泊芬净 Cancidas或Carspofungin 制霉菌素 5氟胞嘧啶抗结核药 异菸肼、异菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁 吡嗪酰胺 卫非宁（异菸肼0.15+利福平0.3） 卫非特（异菸肼0。05+利福平0。12+吡嗪酰 胺0。3）二抗菌药物临床应用指导 原则起草的背景 随着时间的流逝，抗菌药物似随着时间的流逝，抗菌药物似 乎变得不再那么强大乎变得不再那么强大 产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染, , 院内院内 感染感染 出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染“ “ 死灰复燃死灰复燃” ”虽然新的、强力广谱抗菌药物不断虽然新的、强力广谱抗菌药物不断 开发上市，但人类与细菌性感染的开发上市，但人类与细菌性感染的 斗争却没有因此而轻松，反而变得斗争却没有因此而轻松，反而变得 更加激烈，究其原因乃不合理甚至更加激烈，究其原因乃不合理甚至 滥用抗菌药物的结果滥用抗菌药物的结果! !1. 耐药性 2. 毒副反应、变态反应 3. 菌群失调、二重感染和院内感染 4. 资源有限，研发费用非常昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物指导原则起草经过2001年11月 卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和 国家中医药管理局医政司研究决定，共同 组织起草指导原则，2004年5月 论证修订后形成终稿。 2004年8月19日 颁布实施三抗菌药物临床应用指导原 则指导原则涉及的范围 主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感 染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和 寄生虫病的治疗药物指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 (一) 临床治疗性用药的基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据药敏试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用 药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布 鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌 病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药 物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保 药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜 致过敏、不常使用）给药疗程抗菌药物的联合应用指针1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重 感染。2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性 心内膜炎、败血症等）。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性 的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5. 联合用药时可以减少毒性反应。(二) 临床预防性用药的基本原则 内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可 能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药， 常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应 尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻 疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 外科手术预防用药基本原则则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要预预防应应用抗生素，仅仅在以下情况手术术范围围大、时间长时间长 /手术术涉及重要脏脏器/异物植入手术术/高 龄龄或免疫缺陷者等高危人群2.清洁-污染手术 需预预防用抗菌药药物。 3.污染手术 需预预防用抗菌药药物。4.术术前已存在细细菌性感染的手术术，属抗菌药药物治疗疗性应应用，不属 预预防应应用范畴。手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮 或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工