LOGO鼻咽癌的放射治疗技术川北医学院附属医院放射治疗科 郭飞 鼻咽癌概述v 鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma,NPC）是我国最为常 见的头颈部恶性肿瘤。v 大约90%以上都是低分化鳞癌，其次为高分化鳞癌和未分化癌 ，腺癌和囊腺癌等则少见。v 因其病理分化差，故颈部淋巴结转移率较高，就诊时约80%患 者都伴有颈部淋巴结肿大。v 鼻咽癌的主要根治性治疗手段为放射治疗，放疗后五年生存率 超过50%。鼻咽癌放疗需要解决的问题照哪里？1怎么照？2照多少？3如何保证照准了？4鼻咽腔解剖鼻咽腔(nasopharynx)是位于 鼻腔后部，口咽上方的近似六面 体腔隙。分顶、顶后壁、两侧壁 、前壁及底壁。其前界为后鼻孔 ，上界为蝶骨体，后界为斜坡和 第1、2颈椎，下界为软腭，两 侧壁由耳咽管及其周围的软组织 构成。在其侧壁正对下鼻甲后方， 有一咽鼓管咽口(pharyngeal opening of auditory tube)，通中 耳鼓室。在咽鼓管咽口前、上、 后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕 (tubal torus)。咽鼓管圆枕的后 方与咽后壁之间的纵形深窝，称 咽隐窝(pharyngeal recess)，是鼻 咽癌的好发部位。鼻咽癌照射范围局部原发灶： 浸 润广泛，常超越 鼻咽腔而侵及咽 旁间隙、颅底、 软腭、口咽、颈 椎。结论：需要照 射局部原发灶 和颈部淋巴引 流区颈部淋巴引流区 ：常见转移到颈深 上淋巴结和颈后淋 巴结，向下引流入 下颈和锁骨上淋巴 结。 N0患者颈部有38% 复发几率。鼻咽癌放疗体位及其固定v体位：一般取正中仰卧位，头平架，C形枕， 头部自然后仰，头颈肩膜固定。以保证病人 治疗过程中的精确性和重复性。鼻咽癌照射方式v常规照射（普照）v三维适形调强放射治疗（IMRT）鼻咽癌照射方式鼻咽癌的常规照射常规放疗原则1. 能量选择 原发灶：Co60射线或4-8MV加速器X射线 颈部淋巴结和颈部转移灶：第一阶段用Co60射 线或4-8MV加速器X射线，第二，第三阶段可用 电子线加量。常规放疗原则2.放疗射野 射野原则 a.“小而不漏”，最大限度的包括肿瘤组织，最少范 围的损伤正常组织。 b.尽量不要在一个肿块上分野。 c.两个相邻照射野之间，不应存在剂量重叠和漏射 区域。常规放疗原则 常用照射野 a. 面颈联合野 b. 原发肿瘤照射范围：耳前野 c. 颈部淋巴引流区照射范围：颈部切线野常规放疗原则3. 放疗剂量 鼻咽部：根治剂量:60-70Gy/6-7w姑息剂量：30-50Gy/3-5w 颈部淋巴引流区：根治剂量：60-80Gy/6-8w预防剂量：50-55Gy/5-6w 颅底：若颅底有骨质破坏或颅神经受侵，根治量 完成后应缩野追加15-20Gy/1.5-2w常规放疗方案常规照射可分为三个阶段：1.第一段 左右对穿面颈联合野+下颈切线野6MV X射线照射36-40Gy/18-20F常规放疗方案（第一阶段）270照射野BEV90照射野BEVv面颈联合野一般采用90度和270度等中心对穿照 射。射野上界：颅底线 。下界：环状软骨水平。 前界：鼻腔有转移，应包括整个鼻腔并避开眼球 ，无转移者应将前界放至鼻中隔二分之一处，以 硬腭为界避开牙齿。后界：颈部皮肤后缘。Company Logo常规放疗方案（第一阶段）0下颈切线野BEV下颈切线野：一般与面颈 联合野无缝连接。使用单 一照射野源皮距0垂直照 射。上界：环状软骨水平 。下界：锁骨下缘。两侧 界：位于肩锁关节内侧缘 （避开肩锁关节），中央 挡铅三公分来遮挡脊髓。常规放疗方案（第一阶段）左右对穿等剂量曲线剂量分布常规放疗方案（第一阶段）下颈切线野等剂量曲线分布常规放疗方案2. 第二段 面颈联合野后界前移避开脑干和脊髓，其他边界 与第一段相同；后上颈部采用9-12MeV电子线照射；下颈切线野与第一段相同；总量照射10-14Gy/5-7F常规放疗方案（第二段）270面颈联合野缩野后BEV270电子线照射BEV常规放疗方案（第二段）90面颈联合野缩野后BEV90电子线照射BEV常规放疗方案（第二段）下颈切线野边界一般不变 ，但最好移动上界，改为 其他位置，以避免出现剂 量重叠区域或漏照区域一 直在此。常规放疗方案（第二段）第二段治疗等剂量曲线分布常规放疗方案3. 第三段 缩野照射放疗前的CTV区域，原发灶采用6MV X射线追加到70-80Gy；颈部淋巴结采用电子线适形野垂直照射追加到 60-70Gy。若为N0患者可不再照射。常规放疗方案（第三段）第三段治疗BEV常规放疗方案（第三段）第三段治疗等剂量曲线分布鼻咽癌常规放疗缺陷v高剂量照射体积过大 v靶区内剂量分布不均匀 v靶区剂量难以提高而影响局部控制率增加 v相邻野间的衔接处有剂量重叠或剂量脱漏 v正常组织和危及器官受量过高 v早、晚期组织反应明显鼻咽癌照射方式鼻咽癌是IMRT治疗的理想对象1.鼻咽癌治疗以放射治疗为主 2.大体肿瘤形状极不规则 3.周围危及器官（OAR）多，且与靶区的解剖关系重叠或 交叉 4.不同大体靶区内所需控制剂量有差异 5.治疗位置固定好，器官动度小 6.生存期长，生活质量应予提高鼻咽癌照射方式鼻咽癌IMRT治疗的优势1.高剂量区剂量分布基本和靶区三维形状一致 2.靶区内剂量能按处方剂量要求分别 3.有效提高放射治疗增益比-物理效应、生物效应 4.提高肿瘤局部控制率、生存率 5.改善患者生存治疗鼻咽癌照射方式三维适形调强放射治疗(IMRT)IMRT流程CT定位靶区勾画逆向 计划设计治疗复位计划验证IMRT鼻咽癌首程根治性放疗的调强计划v主流照射方式是采用SIB（Simutaneous Intergrate Boots同期加量调强放射治疗)的照射方式：把原发灶、肿大淋巴结和颈部预 防性照射区作为不用的靶区，同时给予不同剂量的照射。根 据靶区形状、大小与临近重要器官的位置关系采用共面或非 共面照射，一般设置7-9个固定适形野。所设的固定适形野 可以等角度分布，也可以根据淋巴结的走向有所改变。IMRTIMRT7野设计IMRT9野设计IMRTv 逆向调强的方式就是先给肿瘤和重要器官的剂量限制条件 。例如原发灶和肿大淋巴结剂量要达到65-75Gy，颈部 预防性淋巴结要达到50-55Gy。患侧腮腺的平均剂量要 小于28Gy，健侧的要小于26Gy，晶体要小于8Gy，眼 球和视神经要小于45Gy，脑干小于45Gy，眼球小于 42Gy等。v 将这些条件带入计划系统。IMRTIMRTv通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个 射野内的剂量强度分布。IMRTv计划系统会自动将这些剂量强度分布转化为MLC ，也就是子野。 v转化后再通过大量计算得到各个子野MU。 v这种剂量分布和计划者给定的剂量限制条件有很 大关系。 v如果计划结果不满意，可以通过修改射野方向， 限制条件等反复优化。但是限制条件太苛刻，计 划结果将很难达到。IMRT与常规放疗对比常规放疗等剂量曲线分布涂抹方式显示IMRT与常规放疗对比IMRT等剂量曲线分布涂抹方式显示鼻咽癌放射治疗QA验证v常规放疗需要摄取验证片，验证勾画靶区是否和 照射靶区一致。此过程在定位模拟机上进行。vIMRT需要验证计划通过率，一般来说使用伽马分 析法，3mm 3%的通过率要达到90%以上才可 使用，另外也需要摄取靶区验证片。THE END