微 创 外 科临洮县医院外科 梁兆克微创外科的兴起得益于上世纪70 年代以来外科界出现的整体治疗概念- -病人治疗后心理和生理上最大限度的 康复应为外科治疗的终极目标。疗效 不逊于根治性切除术的改良式乳癌切 除术的成功，就是该思潮的具体表现 。如何在不低于甚至高于传统治疗效 果的前提下，尽可能地减少病人近期 或远期因手术带来的痛苦,已成为外科 医师日益关心的问题.微创外科的发展是建立在近代 科学技术的进步基础之上，强大的 技术手段将大大加快科学的发展。 光导纤维、医用激光、微电子学及 冷光源系统的发明，开发成功为各 种内镜技术打下了坚实基础。 胆系因其在解剖学上的特殊性， 使其成为微创外科治疗的“特惠” 病种，90%的胆囊良性疾病可用 LC来处理，在发达国家及地区LC 已取代OC成为胆囊切除术的金标 准术式，ERCP可解决70-80%胆道 各种良性病变，一向被视为外科 医师特权的胰腺疾病的治疗也受 到了内镜医师的挑战。 微创外科是外科发展的必然 ，在传统治疗模式发生深刻变革 的大环境下，大胆创新，走出自 已特色的微创外科之路.，以造福 人类。19世纪的一些外科大师，如 Billrorh和kocher是靠超人的技艺 推动学科发展，且影响着一代又 一代的外科医师。20世纪虽重于技术的发展，但 象Starzl,moore,mouret，之所以能 做出划时代的贡献，最主要地是他 们能及时转变观念，并锲而不舍地 追求新思想的结果。LC之父Mouret 并非外科大师，仅仅是位私人开业 的妇产医师而已。腹腔镜技术从诞生起就显示 出其强大的优势，以迅雷不及掩 耳之势遍地开花、结果。1991年 2月云南曲靖市第二人民医院荀 祖武独立完成了大陆第一例LC， 由此拉开了序幕，经过十几年的 发展，与世界的差距越来越小， 有些方面甚至处领先水平。一、为什么要建立气腹因为能增加操作空间，现在通 用二氧化碳气体，不燃不爆，用自 动气腹机充气，方便快捷。,常用 压力为8-12mmHg，,压力太低影响 操作空间，,压力太高对心肺循环 功能影响较大，还可因二氧化碳弥 散而致高碳酸血症等。 二、适应症（1）适应症 1、LC及胆总管探查术；2、胆肠吻合术；3、腹外疝修补术；4、LA；5、肝脏良性及部分恶性肿瘤 切除术；6、脾切除术；7、胰腺囊肿手术、胰十二指肠切 除术；8、胃十二指肠溃疡各种手术： 穿孔修补胃大部切除各种迷走神 经切断手术；9、小肠肿瘤切除手术；10、肠粘连松解术；11、结直肠手术：左(右)半结肠 切除术,全结肠切除术.直肠Ca根 治术,直肠悬吊术。12、肾上腺肿瘤切除术；13、肾切除术；14、精索静脉曲张高位结扎术 ；15、盆腔淋巴结清扫术；16、输尿管切开取石术；17、隐睾手术；18、宫外孕手术；19、卵巢切除术；20、子宫切除术；21、急慢性腹痛的诊断；22、腹部外伤的诊断；23、腹部各种肿瘤的的术前确 诊及可切除性判断；（2）禁意症1.呼吸循环系统严重受损，不 能耐受全麻和气腹者；2.肝肾功能严重损害者；3.严重腹腔粘连者；4.腹脏内严重感染者；5. 妊娠（相对禁意）；6.重度出血倾向；;7.膈疝；;8.过度肥胖(相对)；9.高龄或婴幼儿(相对)； （3）中转开腹指征:1术中因大量出血，腔镜下无 法止血者；2解剖层次不清,或腹腔广泛粘 连找不到操作空间者；3、器械故障又无法及时补者；4、术者没有把握，或对某处操 作没有足够的信心，迟疑不决的时 候。 三、优点:1、创伤小，术后痛疼轻，,恢复 快，,住院时间短(平均4天)；2、明显的美容效果；3、戳孔并发症很少，若出现也 易于处理；4、对腹腔的影响小，术后粘连 发生率较开腹手术明显降低；5、价格合理。四、不足:1.要有较长的学习曲线，且从 业人员必要有坚实的开腹手术基础 做后盾，失去了开腹手术中的触摸 感，存在视野转换问题,(开始定位 不准)，100例以后才能发现优势所 在，在放在大的视野下，用很精密 的器械操作，感觉很好。2.不适宜对全麻有禁忌的病人 。3.有一定的中转开腹率。4.有一定并发症发生。五、并发症1.血管损伤，腹壁、网膜、各脏 器供血血管，甚至后腹膜的大动静脉 均可损伤，预防办法是先用气腹针建 立气腹，再提起戳孔两侧，穿入锥鞘 ，手要稳、慢进、切意用暴力突然穿 入，若已发生在镜下处理不便，则及 时开腹处理，术后八小时严密观察生 命体征及腹部变化，有内出血倾向则 积极采取止血措施，保守效果不好也 应及时开腹处理。2.内脏损伤:术中在暴露不佳，麻醉过浅或 术者防范意识淡薄情况下最易发 生，电钩误伤，分离钳剪、吸引 器等在不直视下操作等，一般损 伤术中不易发现，术后才出现， 故术后24小时内要注意有无内脏 损伤的发生，一旦发生一般要二 次手术。3戳孔疝和肠梗阻：4皮下气肿、气胸、心包积气 及气体栓塞。5其他：高碳酸血症、酸 中毒。下肢静脉瘀血和血栓形 成。肩部酸痛（刺激膈神经） 。心律紊乱。六、应用：1、慢性腹痛：结核性腹膜炎，分三型：腹 水型、粘连型、包裹型。在腔镜下 主要所见为广泛特征性灰白、灰黄 粟粒结节、充血水肿、草黄色腹水 、腹膜增厚、僵硬；腹腔广泛或局 部粘连，包裹成分隔状等。慢性兰尾炎：诊断很困难， 许多病人切除外观正常的兰尾后再 发右下腹痛，腔镜下可观察的很清 楚，有无粪石、充血水肿粘连更可 行LA。小肠病变：术前诊断不易 ，缺全特异性检查手段：a.美克 尔憩室，位末段回肠100cm范围 内，因炎症刺激与周围一般有粘 连，单纯分离粘连无宜，应行肠 段切除吻合术。b.节段性肠炎 (Crohn病)，好发于回肠末段和右 半结肠，其余肠段易可发生，急 性期见肠壁明显充血水肿， 浆膜表面因纤维素渗出而变得粗 糙，相应肠段肿胀充血，其内淋 巴结肿大；慢性期可见肠壁因纤 维素增生而显著增厚，质地变硬 ，浆膜失去的正常光泽,肠管可出 现多发或单发的狭窄，甚至广泛 粘连成团块。c.肠粘连。腹痛一粘贴综合征：某些 脏器炎症反应过厚，常在该器管 周围遗留有纤维粘贴，常较局限 ，多不致肠梗阻而引起特定部位 玩固性疼痛，腔镜下一般容易松 解。慢性胰腺炎，表石灰白， 实质内有大小不等结节，胰组织 纤维化或钙化，触诊时感胰实质 变硬，加腹腔镜超声探头还可探 出胰管扩张和胰管结石，,在难以 定性时可取多点穿制做细胞学检 查。肝硬化。肝脓肿。2.外科急腹症:急性胆囊炎；急性兰尾炎；消化性溃肠穿孔；急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC);急性胰腺炎；肠梗阻。七、前景及展望：随着人们生活水平的不断提高， 对医疗服务质量的要求也越来越高 ，腔镜技术必将在更广、更深的领 域内发挥作用。现在已可以将微型机器人置入手 术区域，按预定的程序进行更微创 的操作。胆道子母镜可通过十二指 肠镜达到二、三级胆管进行诊断及 治疗。腔镜技术之所以发展这么快， 主要是它的疗效不逊于传统手术， 而且有很多优点，至于有人说腹镜 下对病变切除不彻底之类均属无稽 之谈，我们医务工作者首先不应有 这样的认识，通过以上所说，能使 大家有所收益，是我最大的愿望。