腹 部 损 伤 Abdominal Trauma 外 科2/52第一节 概 述 范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部 ，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 ； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。 3/52分类 闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。 开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 医源性损伤:如内窥镜检查。 4/52病因 战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作 用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变5/52临床表现 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减 弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损 伤，腹膜炎出现较晚。 实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内( 或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严 重。移动性浊音阳性。 v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 v腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易 掩盖腹部伤，延误诊断。6/52诊断 受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作 用部位；伤后急救处理经过。 症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 诊断步骤:有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查 。7/52有无内脏损伤 早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。8/52哪类脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤 ，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的 部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者 ，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提 示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 9/52有无复合伤 腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤10/52辅助检查 三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查:伤道造影(sinography)、血管 造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹 膜后积气等；选择性动脉造影； 超:实质脏器准确率在90%以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优 于B超11/52诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis) 诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广 泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、 肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤12/52腹腔穿刺13/52腹腔灌洗14/52诊断性剖腹探查术指针 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 15/52剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗 阻、张力性气胸等； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管 膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃 后壁。 处理原则:先止血后修补，先重后轻 病 例 患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。 病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着 地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐 痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无 昏迷，无咯血，既往史无特殊。 检查:T36.8，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。 发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块 ，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率 120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一 约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹 部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规： RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80% ，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120 次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡 漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有 肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml， RBC降低。2.立即进行剖腹探查术17/52治疗 现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送。18/5219/52非手术治疗 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素 20/52确定性手术治疗:剖腹探查手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血， 如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗 生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。 手术:经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流 术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器 功能及营养、防治感染、处理并发症21/52第二节 常见腹部创伤 腹壁损伤闭合伤 常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤 非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。 22/52脾破裂splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约1274cm，重约150200克，被9 、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤10死亡率。 包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破 裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后 者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征 。 治疗原则:保命第一，保脾第二。23/52脾脏损伤:保守治疗适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。24/52脾脏损伤:分级 级:包膜撕裂 级:脾实质破裂较浅未及脾门 级:脾实质破裂延及脾门或脾部分 断裂 级:脾血管主干离断或粉碎性破裂25/52脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗粘合凝固止血 缝合修补术脾部分切除术脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植 26/52脾脏损伤:手术方法脾切除术:脾破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术:全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏27/5228/5229/52保脾原则:先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。30/52脾脏损伤:延迟性脾破裂 外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组 织包绕而形成局限性血肿，36-48小时 后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。 特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。 表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除31/52脾脏损伤:暴发性感染OPSI Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI 1952年，King发现。 主要发生在儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷， 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。病案思考 男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。 病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车 把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约 2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏 力、口渴，烦躁不安，急诊入院。 体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育 营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管 居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大 小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上 腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。 辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常规 正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体 。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。 问:诊断及依剧、治疗要点诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转 为真性破裂)、失血性休克、弥漫 性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤33/52肝破裂rupture of liver 体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检 。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止 胆瘘，充分引流。 手术方法:缝合(suture)、填塞(packing)肝动脉结扎 (hepatic artery ligation)切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy)肝门阻断(inflow occlusion)34/52肝损伤分级 美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。 级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包 膜下小血肿；级:占肝表面10%50%的包膜下血 肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1- 3cm，而10 cm的裂伤； 级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂 伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝 裂伤深度3cm； 级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂 达25%50%的肝叶； 级:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝 后腔静脉或主肝静脉损伤)；级是肝撕脱伤。 35/52肝损伤修补术1剪去创缘碎片2 间断褥式缝合3大网膜覆盖止血36/52肝外胆道损伤 损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。 诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 手术方法:胆囊损伤:切除胆囊；胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术。 37/52胰腺损伤 injury of pancreas 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、 尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留 胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法:胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近 断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远 断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化 术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。手术的目的是旷置十二指肠 ，减少胰腺分泌。胰十