李继军全科医师培训 2013.6抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 李继军*2控制细菌耐药，今天不采取行动， 明天将无药可用。2011年世界卫生日主题2012年世界卫生日的主题:老龄化与健康。 2013年世界卫生日的主题:控制高血压。 抗菌药物的合理应用 李继军*3抗感染药物抗菌药物： 支原体、立克次体、衣原体 、细菌、螺旋体、放线菌 o 抗真菌药物 o 抗病毒药物 o 抗原虫药物 o 抗蠕虫药物抗菌药物的合理应用 李继军*4抗菌药物应用案例合理？o普通感冒口服 阿莫西林胶囊o扁桃体炎静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd 或 青霉素G钠 960万单位 qdo82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米卡星 0.6 g qdo化脓性胆囊炎静脉 氨苄西林头孢他啶o甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南加替沙星 术前3天至术后6天抗菌药物的合理应用 李继军*5内 容o抗菌药物的发展简史o抗菌药物的使用现状o滥用抗生素带来的主要危害o抗菌药物的分类o抗菌药物的分级管理o抗菌药物治疗性应用的基本原则o抗菌药物预防性应用的基本原则o抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式抗菌药物的合理应用 李继军*6抗菌药物的发展简史（一）o 1929年，Fleming发现青霉素，1943年应 用于临床，现抗生素的种类已达几千种； o 1943年，Waksman发现链霉素； o 1952年，McGuire发现红霉素； o 1957年，Umezawa发现卡拉霉素； o 1962年，发现头孢菌素。-内酰胺类，氨基糖甙类，大环内酯类抗菌药物的合理应用 李继军*7o 1939年，发现第一个抗真菌抗生素-灰黄霉素，其后又发现了制霉菌素和两性霉素B o 1947年，发现第一个光谱抗生素氯霉素 o 1948年，发现四环素类抗生素-金霉素，随后又发现土霉素、四环素 o 1957年，发现安莎类抗生素-利福霉素 o 1962年，发现林可霉素 o 1967年，发现磷霉素 o 1974年，我国发现具有独特结构的创新霉素抗菌药物的发展简史（二）抗菌药物的合理应用 李继军*8抗菌药物的发展简史（三）o 目前，临床上应用的大多数天然抗生素是在上世纪 50-60年代发现的；o 1959年，Batchelor酰胺酶裂解青霉素G获得各种 半合成青霉素（耐青霉素酶的甲氧苯青霉素、耐酶 的苯唑青霉素、光谱的氨苄青霉素）；o 60年代，利用头孢菌素C合成各种半合成头孢菌素 类抗生素，真正将半合成抗生素推向黄金时期。抗菌药物的合理应用 李继军*9o据国外媒体报道，1993年，国际医药市场抗生素销售额为220 亿美元，2000年已达到400亿美元，2007年约为680亿美元 ，其增长速度十分惊人，仅次于心血管用药。 o美国：目前仅环丙沙星一只制剂的年销售额即高达2.48亿美元 ，而它仅是抗生素（抗菌药物）销量排行榜的第2位 。 o日本：1988年全国抗生素类药品的总销售额仅为17亿美元， 而21世纪后，每年销售的抗生素产品就高达70亿80亿美元 ，其中头孢菌素类注射剂就占了71%。 o马来西亚：1993年进口抗生素类药品比1982年增长了100% ，而2007年，进口抗生素类药品又比1993年增长了150%以 上 。 o印度：仿制药泛滥。竟有7.7万只不同品牌的抗生素制剂同时 在市场销售，由此创下“世界之最”，而WHO向世界各国卫生部 门推荐的常用抗生素制剂只有250只。抗菌药物的使用现状（一）抗菌药物的合理应用 李继军*10近年来，世界抗生素市场的年均增长率约为8%，在抗生素 类药中，阿莫西林销售额独占鳌头，约22.5亿美元；奥格门 汀（由阿莫西林与克拉维酸钾组成的复方青霉素制剂）紧随 其后，约18亿美元。头孢菌素类虽然增长速度已经放缓，但仍为当今世界市场上 销售份额最大的抗生素，约占45%。大环内酯类抗生素一改 过去缓慢发展的势头，一跃成为销售速度增长最快的抗生素 ，增幅达23%，并已占世界抗生素市场销售总额的8.5%。2013-2017年中国抗生素市场专项调研及投资方向研究报告抗菌药物的使用现状（二）抗菌药物的合理应用 李继军*11oWHO有一组统计数字，澳大利亚住院死亡人数中，有1/3死于用 药不当，有1/7的住院是因为不合理用药造成的，有16%发生药 物副作用，1995年有18000人因此死亡。 o2004年对全国124所三级甲等医院的调查，抗菌药物占医院药品 总金额的25.7%，虽然有所下降但是仍接近五分之一 。 o2005年，由于抗生素的不规范使用导致医疗费用不合理增长达 800亿元之巨，20万死亡患者中，40%是死于抗生素滥用的。 o我国医院的抗菌药物使用率在2007年仍然高达74%，门诊处方抗 菌药物使用率也在21%以上。其频率和强度都高于欧美国家 20%50%。 o在北京协和医院，上个世纪80年代的院内真菌感染率是0%，到 了2000年,这个数字上升到7%8%。 o国内情况:五多现象-用量多，用人多，问题多，变化多，费用多 。就医病人有50%使用抗菌素，而真正需要的不足25%。美国人可以随意购买枪支，但不能随意买到抗菌素； 中国人可以随便买抗菌素，但不能购买枪支。抗菌药物的使用现状（三）抗菌药物的合理应用 李继军*12第48届世界医学年会上医学专家：在全球各地滥用抗生素已经是一种司空见惯的现象抗菌药物的合理应用 李继军*13中国化学制药工业协会统计数据显示阿莫西林年出口量达到3500余吨，头孢曲松钠近 400吨，出口量占产量比重分别达到20%30% 。青霉素阿莫西林 头孢氨苄头孢曲松 2000年 10000吨2280吨262吨55.8吨 2009年 56000吨14000吨2000吨2000吨 增长率475%614%762%3584%抗菌药物的合理应用 李继军*14o 病原菌产生耐药菌株人类研制1种新型抗生素大约需要10年或更长的时间，而细菌产生耐药性的时间却 不足2年，新药的研制速度远远跟 不上细菌耐药产生的速度；许多抗生素耐药情况 严重：20世纪五六十年代青霉素1次剂量只是2万3万U，而如今则需用几十万、 几百万U 。滥用抗生素带来主要危害（一）美国联邦疾病控制与预防中心 抗菌药物的合理应用 李继军*15我国在7年所收集的1861株大肠埃希菌中，亚胺培南敏感率始终在96%-99.2% 之间居首位。头孢他啶的敏感性居第二，为88%-92.4%。而对环丙沙星和其喹 诺酮类的敏感性从54%降至25%。 滥用抗生素带来主要危害（二 ）抗菌药物的合理应用 李继军*16o 抗生素的毒性及副作用肾脏损 害：有报道25%的急慢性肾功能衰竭由药物引起。血液系统损害神经系统损害:我国每年新增聋哑儿3万名左右，50%与药物有关，其中怀疑氨基糖甙类药物者 高达83%. 胃肠道反应:一项针对701例腹泻病人的调查发现：91.7%为肠炎或胃肠炎，平均用药3种，平 均每张处方使用抗生素1-2种，而且21.6%的病例采用静脉注射。过敏反应：中国药学文摘1994-1998年药物不良反应的报道共6317例，其中抗感染药物 引起者占35.98%，涉及药物71种，具体分析青霉素类最多，共361例，占15.9%。严重不良 反应有535例，其中过敏休克有305例，有34种抗感染药物引起休克的报道。 二重感染 致癌作用:美国研究人员进行了一项长期跟踪研究，该研究比较了 2266 名乳腺癌患者和 8 000 名对照者使用抗生素的情况，结果发17年内合计使用抗生素超过 500 天或者超过25次处方使 用，那么患乳腺癌的风险将增加2倍。 菌群的失调 滥用抗生素带来主要危害（三）抗菌药物的合理应用 李继军*17滥用情况分析 o 把抗生素当作“常规武器” o 把抗生素当作“预防药” o 加大剂量,“多多益善” o 实行“大包围”治疗方式 o 长期用药,“打持久战” o 药物配伍混乱 o 药物用法不合理 o 随“症”服药 抗菌药物的合理应用 李继军*18常用抗菌药物的分类o 抗生素u 内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类 、单环菌素类、氧头孢烯类、含内酰胺酶抑制剂复方制剂u 大环内酯类、林可霉素类u 氨基糖苷类u 四环素类、氯霉素类、利福霉素类u 糖肽类及其他o 合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类抗菌药物的合理应用 李继军*19抗菌药物的分级管理o2004 抗菌药物临床应用指导原则 o2008 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管 理的通知 o2009年国家基本药物目录 o2010 中国国家处方集 o2010 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（ 试行版） o2011 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿） o2012 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应 用专项整治活动的通知 o各类专业指南抗菌药物的合理应用 李继军*20要点一 以严格控制类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物的合理应用 李继军*21手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头 孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊 柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用 甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表抗菌药物的合理应用 李继军*22要点二严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和 社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现 参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类 药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用 中密切关注安全性问题 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物的合理应用 李继军*23要点三严格执行抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用管理办法o非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。o 限制使用级： 与非限制使用相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。o 特殊使用级： 不良反应明显，不宜随意使用；需倍加保护以免过快产生耐药；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性临床资料尚较少；疗效或安全性不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物的合理应用 李继军*24特殊使用o 医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使 用”类别抗菌药物品种 1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、 帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 3.