急诊医师如何面对肺栓塞急诊医师如何面对肺栓塞中南大学湘雅医院 邓跃林概述概述 肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)(pulmonary embolism, PE)是欧是欧 美发达国家最常见致死性急症美发达国家最常见致死性急症, ,也是各个年龄也是各个年龄 组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率 排在第排在第3 3位位( (恶性肿瘤和心肌梗死恶性肿瘤和心肌梗死) )，每年至少，每年至少 6565万病人死于肺栓塞。万病人死于肺栓塞。 英国的年发病率英国的年发病率60-70/10060-70/100万，年死亡率万，年死亡率 100/1000100/1000万。万。概述概述 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引 起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征, ,肺栓肺栓 塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死 (pulmonary infarction)(pulmonary infarction)。 其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死, ,症状症状 与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功 能相关。能相关。概述概述 在美国尸体解剖研究表明在不明死在美国尸体解剖研究表明在不明死 亡的住院病人中，大约有亡的住院病人中，大约有60%60%死于死于 肺栓塞，其误诊率高达肺栓塞，其误诊率高达70%70%。肺栓。肺栓 塞在我国一直被认为是少见病塞在我国一直被认为是少见病, ,近近1010 年来有关临床流行病学调查年来有关临床流行病学调查, ,发现病发现病 例数呈稳步上升趋势例数呈稳步上升趋势, ,应引起临床医应引起临床医 生警惕。生警惕。 为什么容易误诊为什么容易误诊? ? 症状体征无特异性症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施缺乏必要的诊疗设施一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现 典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血 称为肺梗死三联征称为肺梗死三联征 呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达60% , 60% , 为劳力性呼吸困难，应为劳力性呼吸困难，应 注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以 胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛发生率胸痛发生率17%17%。多为胸膜痛。多为胸膜痛, ,为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜 所致所致, ,少数病人表现为少数病人表现为“ “心绞痛样痛心绞痛样痛” ”, ,可能由于冠状可能由于冠状 动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现 咯血发生率咯血发生率3%,3%,血量不多血量不多, ,鲜红色鲜红色, ,数日后变为暗红色数日后变为暗红色 , ,提示有肺梗死。提示有肺梗死。 其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽, ,多表现为干咳多表现为干咳, ,可伴哮鸣音可伴哮鸣音; ;惊恐惊恐, ,由由 胸痛或低氧血症所致。胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时, ,可引起一时性脑可引起一时性脑 缺血缺血, ,表现为晕厥表现为晕厥, ,可为肺梗死的首发症状。可为肺梗死的首发症状。 应特别强调的是应特别强调的是, ,临床表现为典型肺梗死三联征的患临床表现为典型肺梗死三联征的患 者不足者不足20%20%。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现 体查可发现体查可发现 96%96%患者有呼吸加快患者有呼吸加快 58%58%患者可闻干啰音、湿啰音患者可闻干啰音、湿啰音 53%53%患者可闻到高音调的第二心音患者可闻到高音调的第二心音 44%44%患者有心动过速（患者有心动过速（100/min100/min） 43%43%的患者有发热（的患者有发热（37.8 C37.8 C） 36%36%患者有出汗患者有出汗 32%32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征患者有血栓性静脉炎的症状和体征 24%24%患者有下肢水肿患者有下肢水肿 23%23%患者有心脏杂音患者有心脏杂音一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现 心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓 塞，大块肺栓塞塞，大块肺栓塞, ,发绀提示病情严重。胸部检发绀提示病情严重。胸部检 查可无任何异常体征查可无任何异常体征, ,如一侧肺栓塞范围较大如一侧肺栓塞范围较大, , 肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音, ,或有或有 胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重 症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意 义。义。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现 栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下 肢静脉。因此肢静脉。因此, ,下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deep (deep venous thrombosis, DVT)venous thrombosis, DVT)对诊断肺栓塞有对诊断肺栓塞有 重要意义。重要意义。DVTDVT可表现为双下肢非对称性水可表现为双下肢非对称性水 肿、小腿或整个下肢肿胀肿、小腿或整个下肢肿胀, ,疼痛剧烈疼痛剧烈, ,肢体肌肉肢体肌肉 僵硬僵硬, ,浅静脉扩张浅静脉扩张, ,皮肤色素沉着皮肤色素沉着, ,甚至溃烂。甚至溃烂。 但有部分患者检查无异常体征。但有部分患者检查无异常体征。二、急性肺栓塞规范化二、急性肺栓塞规范化 诊疗程序新观念诊疗程序新观念 为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及 早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞 的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观 念和新思维。念和新思维。二、急性肺栓塞规范化二、急性肺栓塞规范化 诊疗程序新观念诊疗程序新观念 1.1.任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者 都要考虑急性肺栓塞都要考虑急性肺栓塞 2.2.对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据 其病史、症状和体征，进行临床可能性评分其病史、症状和体征，进行临床可能性评分 （PTPPTP）。）。肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性 ( (低度低度6.0)6.0)分值分值病人得分病人得分深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体 征征3.03.0不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释 (:Alternative diagnosis (:Alternative diagnosis less likely than PE)less likely than PE)3.03.0心率心率1001001.51.5四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史1.51.5既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病 史史1.51.5咯血咯血1.01.0恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.0合计合计临床可能性临床可能性肺栓塞临床可能性測评表（PTP）急性肺梗塞规范化诊疗程序 三、对血浆三、对血浆D-D-二聚体的再认识二聚体的再认识 什么是？什么是？ D-D-二聚体二聚体(D-Dimer)(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因是纤维蛋白单体经活化因 子子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一交联后，再经纤溶酶水解所产生的一 种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过 程标记物。来源于纤溶酶溶程标记物。来源于纤溶酶溶 解的交联纤维蛋白凝块。解的交联纤维蛋白凝块。三、对血浆三、对血浆D-D-二聚体的再认识二聚体的再认识 凝血系统的激活凝血系统的激活三、对血浆三、对血浆D-D-二聚体的再认识二聚体的再认识 何种情况下会升高？何种情况下会升高？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶 解活动，就会升高。解活动，就会升高。 急性肺栓塞时血浆含量增加急性肺栓塞时血浆含量增加, ,敏感性高敏感性高, ,但特异但特异 性不强性不强, ,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。应排除手术、外伤和急性心肌梗死。 如如D-DimerD-Dimer低于低于500 ng / mL ,500 ng / mL ,可排除急性肺可排除急性肺 栓塞诊断栓塞诊断, ,不必作肺动脉造影。不必作肺动脉造影。三、对血浆三、对血浆D-D-二聚体的再认识二聚体的再认识 在英国医院生化室测定血浆在英国医院生化室测定血浆D-D-二聚体，作为诊断和二聚体，作为诊断和 排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主 要应用美国要应用美国Shortness of Breath Panel Shortness of Breath Panel 来测定来测定 CK-MBCK-MB MyoglobinMyoglobin Troponin ITroponin I B-type natriuretic peptide BNPB-type natriuretic peptide BNP D-dimeD-dime 判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。 诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。 心电图心电图 70% 70% 以上的以上的PE PE 患者表现为心电图异常患者表现为心电图异常, , 但无特异性但无特异性 , , 多在发病后即刻出现多在发病后即刻出现, , 并呈动态变化。并呈动态变化。 约约50%50%的患者表现为的患者表现为V V1 1V V4 4的的ST-T ST-T 改变改变, , 其他有其他有右右 束支传导阻滞束支传导阻滞、肺性肺性P P波波、电轴右偏电轴右偏、顺钟向转位顺钟向转位 等等, , 经典的经典的S SI IQ Q IIIIII TTIIIIII 仅在仅在10% 10% 的急性的急性PE PE 中出现。中出现。四、四、X X线胸片、线胸片、CTCT肺动脉造影、肺动脉造影、 通气通气- -血流灌注比值显像血流灌注比值显像X X线胸片线胸片 PE PE 多在发病后多在发病后1212 3636小时或数天内出现小时或数天内出现X X 线改变。线改变。 PEPE诊断的前瞻性研究诊断的前瞻性研究(PIOPED)(PIOPED)资料显示资料显示,80%PE ,80%PE 患者胸片患者胸片有异常有异常, , 其中其中65%65%表现为表现为肺实变肺实变或或肺不张肺不张,48%,48%表现为表现为胸膜胸膜渗出渗出。也可出现。也可出现区域性肺血减少区域性肺血减少、中心肺动脉突出中心肺动脉突出、右下右下肺动脉干增宽伴截断征肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆及及右心室扩大征右心室