妊娠合并外科急腹症的处理原则妊娠妇女同一般妇女一样可以合并各种急腹症,有文献 报道占同时期住院妊娠妇女的1.53 %。而且,由于子宫随孕期 的增大,使体内解剖位置发生改变,同时,由于身体内分泌的变化 ,孕激素水平的增加,使得某些急腹症缺乏典型的症状和体征,从 而延误诊断和治疗,危及母婴生命。如何识别和正确恰当地处 理,将直接影响母婴的安危。常见的急腹症包括:外科急腹症,如阑尾炎、急性胰腺炎、 急性胆囊炎、肠梗阻等;妇科急腹症,如卵巢囊肿蒂扭转、卵巢 囊肿破裂、子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转。有关这些 疾病的处理原则如 下。深圳南山医院 吴星光1 急性阑尾炎是最常见的妊娠急腹症。国外文献报道,妊娠期阑尾炎的发 生率为0.01 % 2 %; 国内文献报道为0.1 % 2.9 %。妊娠期 阑尾炎与非妊娠期阑尾炎比较,有如下特点: 妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大逐渐被推向外上 方,从而使症状不典型,仅50 %60 %患者有典型的转移性腹 痛,局部压痛点上移或后移,或压痛不明显; 妊娠晚期阑尾可达宫底部水平,因此,腹肌紧张者较少,易造成 诊断的困难; 妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死 和穿孔,由于大网膜被增大的子宫推移向上,一旦穿孔,炎症 不易局限,造成弥漫性腹膜炎; 炎症若刺激子宫浆膜时,可引起子宫收缩,诱发流产和早产,严 重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。急性阑尾炎的处理应根据病情的轻重而决定,起病缓慢且病 情较轻的可保守治疗,但在治疗过程中需密切观察病情的变化。 病情重、起病急、疑有穿孔可能者,应采用手术治疗。急性化脓性和坏疽性阑尾炎术毕应放置腹腔引流,手术后3 4d 内予以抗生素及保胎治疗。在进行阑尾手术时,若无产科 指征,一般不应行剖宫产术,除非妊娠已接近预产期。术中阑尾 暴露困难时,可慎重考虑先行剖宫产术,再行阑尾切除术。妊娠 合并阑尾炎的预后与诊断及时与否,与妊娠期有关。妊娠晚期子 宫增大,延误诊断的机率增大,病情危因增多,使母婴危险性增加 。2 妊娠合并胰腺炎妊娠合并胰腺炎并非罕见,国外资料报道占全部胰腺炎患 者的1.3 %1.4 %。常发生在妊娠中期,其病情较非孕期为重, 临床上以单纯型多见,少数为出血坏死型,母婴病死率较高。妊 娠期众多的因素可导致胰腺炎的发生,子宫增大压迫胰管致胰 管内压增高,同时,因妊娠期内分泌的影响,致胰液分泌增多,也 可使胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而导致胰腺炎。主要表现为:突发性上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,多向左 腰背部放射,伴恶心、呕吐、发热,左上腹压痛明显,但无明显 的腹肌紧张及反跳痛,血尿淀粉酶增高。治疗原则同非妊娠期相似,轻型患者可保守治疗,如:禁食 、胃肠减压、补充液体和热量,维持电解质平衡;重型患者需手 术治疗,可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术。3 妊娠合并胆囊炎妊娠合并胆囊炎也是较常见的一种急腹症,由于妊娠期雌 激素大量分泌,使胆囊壁肌层肥厚,孕激素则使胆囊平滑肌松弛, 胆囊收缩力下降,胆囊排空障碍,容积增大,进餐后最大排空率下 降,使胆汁淤积,易发生胆囊炎。同时妊娠期子宫增大对胆囊的 压迫也易发生胆囊炎。胆囊炎的主要临床表现为突发性右上腹 痛,放射至肩背部,可伴恶心、呕吐,右上腹明显压痛,甚至可有 肌紧张和反跳痛,部分患者可触及肿大的胆囊。治疗原则为:症状轻、无结石、胆囊功能完好的可保守治 疗,予以解痉镇痛和抗炎治疗;如伴有结石的,或保守治疗后症状 不能缓解的,宜选择手术治疗。手术方案在妊娠早、中期,也可 行腹腔镜手术切除胆囊,术中尽量减少对子宫的刺激。术中、 术后加强对胎儿的监护。文献报道,腹腔镜下行胆囊切除并不 增加流产和早产率。术后应予以保胎治疗。4 妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻的病因有多种,有机械性、动力性、血运 性等因素造成肠梗阻,极少数由于子宫的增大,发生肠扭转,压 迫血管引起肠系膜血管栓塞。主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、无排气、无排便,病情严 重时可发生肠坏死穿孔,电解质紊乱和休克,如不及时发现和治 疗,对母婴危害较大。妊娠早期,如出现肠梗阻,症状较典型,较 易鉴别。但在妊娠晚期,随着子宫不断的增大,可掩盖症状和体 征,同时易与胎盘早剥和宫缩引起的腹痛相混淆,以致可能延误 诊断和治疗。单纯性的肠梗阻可以保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水 电解质紊乱,如肠梗阻症状和体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠 梗阻时,则应及时手术治疗。5 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症之一。及时 诊断与处理,关系到孕妇和胎儿的安危,其发生率为14 %左右, 以妊娠815 周为多见,妊娠晚期较少见,多发生于卵巢畸胎瘤 。由于妊娠早、中期子宫增大,使卵巢的解剖位置超出盆腔,因 而易发生肿瘤扭转。临床上主要表现为突发性下腹部剧痛,伴恶心、呕吐,疼痛, 随体位变化而变化。妇科检查时,可发现附件一侧有张力较大 的囊性肿块,伴明显压痛,可有腹肌紧张,B 超有助于诊断,应注 意与妊娠早、中期的流产,妊娠晚期的宫缩引起的下腹痛进行 鉴别。患者往往有卵巢囊肿病史。妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转一旦确诊,应立即手术。手术方 法为:根据病情可作卵巢囊肿切除术或单侧附件切除术。手术 操作应轻柔,以免刺激子宫,引起流产或早产。妊娠早期术后应 立即给予黄体酮治疗,以免体内激素水平波动,孕激素不足而引 起流产。妊娠中期则术后给予宫缩抑制剂,以免子宫收缩引起 流产。对妊娠足月患者合并有卵巢囊肿蒂扭转,则在行剖宫产 的同时,在扭转侧行附件切除术。为预防蒂扭转的发生,对合并 有卵巢肿瘤的患者,应在妊娠1216 周行手术治疗,一方面可 减少妊娠早期手术失败所致的激素不足而流产,另一方面也可 减少蒂扭转的发生。6 妊娠合并卵巢囊肿破裂妊娠合并卵巢囊肿破裂较少见,但在临床上仍有发生,多见 于妊娠合并畸胎瘤和卵巢上皮性肿瘤,其次为卵巢内膜样囊肿。 足月妊娠时,由于增大的子宫压迫,分娩时宫缩,胎头下降,头盆不 称都有可能导致囊肿破裂,继而出现急腹症的症状,同时增大的 子宫也影响了腹部和妇科检查,使术前诊断较困难,囊内容物流 入腹腔,刺激腹膜,使子宫出现不规律宫缩,引起胎儿窘迫。妊娠合并囊肿破裂的症状, 主要表现为下腹痛,腹痛程度视 囊内容物而异,小囊肿或单纯性囊肿破裂,常感轻度腹痛;大囊肿 或成熟性畸胎瘤破裂,则腹痛剧烈,常伴恶心、呕吐,腹肌紧张,B 超有助于诊断。妊娠合并卵巢肿瘤破裂的处理,对于单纯性卵巢囊肿或内膜 样囊肿破裂,腹部体征轻的可予以保守治疗,抗生素预防感染,同 时密切注意症状和腹部体征的变化;对较大的囊肿破裂,临床症 状和体征重的,则立即剖腹探查,手术切除肿瘤,并注意肿瘤性质 。妊娠早、中期手术后则保胎治疗,足月妊娠可同时行剖宫产术 。7 妊娠合并子宫肌瘤红色变性子宫肌瘤合并妊娠的发生率文献报道为0.5 %0.9 % ,其 中红色变性的为7 %8 %。妊娠期体内雌激素水平增高和肌 瘤水肿,子宫肌瘤随妊娠周数的增加而生长较快,因而可发生各 种肌瘤并发症,其中以红色变性最多见。产后由于子宫血供突 然减少,肌瘤发生变性的机会也多,故产褥期也易发生肌瘤红色 变性。肌瘤红色变性的临床表现为急性腹痛及类似腹膜刺激征 的表现,如变性的肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛,其症状常较 非妊娠期为重,并可同时伴有发热。肌瘤合并红色变性的处理主要采取保守治疗,而不应急诊 手术,因为妊娠期肌瘤充血变软,边界不清,影响手术。同时,手 术易致流产和早产。可给予补液维持水电解质平衡,应用对胎 儿影响不大的抗生素,适当应用镇静剂和镇痛剂,大多数患者经 治疗后可获得缓解而继续妊娠至足月。分娩方法原则上经阴道分娩。如保守治疗失败,临床症状加 重、高热不退、疼痛剧烈,则手术治疗。妊娠早期原则上行人 工流产术终止妊娠,妊娠中期则可行肌瘤剜出术,手术宜轻柔,以 免对胎儿产生刺激,至妊娠36 周左右剖宫产结束分娩,足月妊娠 者则放宽剖宫产指征。8 妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响,对肌瘤的诊断 处理也常有困难。妊娠期子宫充血、组织水肿、平滑肌细胞肥大,肌瘤迅速增 大,除可发生红色变性引起的急腹症外,浆膜下肌瘤可发生急、 慢性扭转,以致肌瘤坏死、感染,也可表现为急腹症的症状,扭 转时间较长时可出现恶心、呕吐、发热。患者往往有子宫肌 瘤病史,B 超有助于诊断,妇科检查可在子宫表面扪及一球形质 硬肿块,与子宫相连,根蒂部压痛。浆膜下肌瘤蒂扭转一经诊断,需立即手术。手术方式为肌瘤 切除术,如发生在妊娠早中期,术后则保胎治疗,如妊娠已足月, 则可同时行剖宫产术,术后预防感染。