神 经 系 统 查 体四川大学华西医院神经内科 刘凌临 床 场 景n当你面对一位在街上突然晕倒的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？n当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？n当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？神经内科？目的一、学习颅神经检查的内容和方法，重点掌握面神经和舌 下神经的中枢型损害与周围型损害的特点。 二、掌握感觉、运动和神经反射的检查方法及临床意义。 三、了解植物神经功能的检查。 四、复习一般检查中的意识障碍、失语和步态观察。 需要的器具n叩诊锤n检眼镜n棉签n128 Hz 音叉n笔式电筒n大头针 等等神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体神经系统查体的内容 意识及精神状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查自主神经系统一. 意识及精神状态1.意识2.记忆,思维,情感,智能3.言语1. 意识状态检查（）意识状态(consciousness): 人对周围环境和自身状态的认知和觉察能力（）意识障碍（disturbance of consciousness）人对周围环境和自身状态的认知和觉察能力出现 障碍 （）定向力 包括时间，人物，地点定向力1. 意识状态检查（）嗜睡(somnolence) 对轻的语言刺激有反应可以配合查体 （）昏睡(stupor) 对重的语言刺激才有反应 （）昏迷(coma) 对语言刺激没有反应浅昏迷 对痛刺激有反应中度昏迷 深昏迷 对一切刺激均无反应 （）意识模糊(confusion) 在意识清晰度下降的同时伴有定 向力的下降 （）谵妄（delirium）意识模糊伴错觉和幻觉记忆,思维,情感,智能（）记忆（memory）瞬时记忆，短时记忆，长时记忆逆行性遗忘顺行性遗忘 （）思维（thinking）联想障碍，妄想 （）情感（emotion） （）智能（intelligence ) 检查包括记忆力，注意力，计算力 ，判断力及普通常识言语 （）失语（aphasia）运动性失语（motor aphasia）电报性语言 主侧额下回后份 感觉性失语（sensory aphasia）答非所问 主侧颞上回后份 命名性失语（nominal aphasia）呼名丧失 主侧颞中，下回后份 （）失写症（agraphia）主侧额中回后份 （）失读症（alexia）主侧顶叶角回 （）失用症（apraxia）主侧顶叶缘上回 （）构音困难（dysphonia）声嘶，鼻音，呐吃，吟诗样语言，言语徐缓 二颅神经（cranial nerve）I 嗅神经 (olfactory nerve) 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. n 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 n 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经II 视神经(optic nerve)n 视力 减退，数指，手动，光感，失明n 视野 双眼平视前方所能看到的范围n 眼底检查II 视神经眼底检查（）视乳头：形态，大小，色泽，隆起，边缘等 （）血管：粗细，弯曲度，动静脉粗细，动静脉比例（ ：），动静脉交叉 （）视网膜：水肿，出血，渗出物，色素沉着正常眼底：视乳头为卵圆形，淡红色，边缘清楚，有一中央 凹陷III 动眼神经(oculomotor nerve )n观察是否有上睑下垂 n是否有复视n眼球各向运动n瞳孔大小,形状及光反射 (直接、间接光反射)n瞳孔调节反射 IV 滑车神经 (trochlear nerve) 检查眼外肌活动 (向下向外运动 受限 ,复视) VI 外展神经 (abducent nerve) 检查眼外肌活动 (向外运动受限,复视)V 三叉神经（trigeminal nerve）n 检查颞肌和咀嚼肌力量 n 检查三个分支区域的痛觉 n 检查角膜反射V 三叉神经（trigeminal nerve）VII 面神经(facial nerve)n观察是否存在口角歪斜 n让病人完成下列动作:l皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼 l鼓腮 l示齿面神经上运动神经元及下运动神经元损害的鉴别u睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配u上运动神经元损害(如脑卒中)：引起对侧睑裂以下表 情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。u下运动神经元损害（如面神经炎）：引起整个对侧表 情肌麻痹。闭眼及皱额动作是关键的鉴别点之一VIII 位听神经 （auditory nerve）n听力检查 n音叉试验Rinne 试验Weber 试验IX 舌咽神经 (glossopharyngeal nerve) X 迷走神经(vagus nerve)n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n让患者作吞咽动作n让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 n咽反射 XI 副神经 (spinal accessory)n耸肩n转头XII 舌下神经(hypoglossal nerve)n 观察患者是否有构音障碍:呐吃n 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜，萎缩 及舌肌颤动三. 运动系统检查1.观察n不自主运动 n患者的姿势n是否有肌肉萎缩 n步态2. 肌张力n嘱患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩关节 n伸、屈患者的膝、踝关节. n正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。n观察是否存在 阻力增高（肌张 力高）、阻力降 低（肌张力低） 。肌张力增高 类型 病灶定位折刀样 - 上运动神经元(锥体束系统)铅管样 - 基 底 节(锥体外系统)3.肌 力n嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 n检查时需双侧对比。 n肌力分级从05级。 肌 力 分 级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性4. 共济运动n 快速轮替运动n 指鼻试验n 跟膝胫试验n 昂 伯 氏 征共济失调类型 定位肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动) 联系通路躯干共济失调 小脑蚓部及其(昂伯氏征) 联系通路四. 感觉系统检查检查原则n每一步检查前向病人解释检查目的和方法 n检查过程中始终要求患者闭上眼睛 n 左右对比n肢体近端和远端对比 n检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1. 浅感觉n 痛觉 n 温度觉n 轻触觉 2. 深感觉 （1）运动觉握住病人大脚趾的两侧，并上下活动，由患者说出向上或向下的方向（2）位置觉将患者自体放于某一位置，嘱患者说 出所放的位置，或用另一肢体模仿。（3）振动觉n 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。n让病人判断是否有振动感。 感觉平面五. 反射系统检查检查原则n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。n腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击 力量要适中。 n病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时 用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺 利引出腱反射。 n纪录时用04个 + 描述反射强度。腱反射敲击手法1. 深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5,颈6桡骨膜颈6肱三头肌 颈7膝反射腰4踝反射骶1肱二头肌反射肱三头肌反射桡 反 射膝 反 射跟腱反射跖反射 n 用棉签从后向前轻划足底外侧缘n注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲n异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign)深 腱 反 射霍夫曼征 (Hoffmanns sign)n 握住病人的中指，向下弹击中指指甲， 如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收， 即为阳性。巴彬斯基征 n 提示上运动神经元损害，锥体束损害霍夫曼征n 提示上运动神经元损害，累及上肢 2. 浅反射n 腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 n 提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。3. 病 理 反 射BabinskiOppenheimGordon4. 脑膜刺激征n颈项强直nKernig SignnBrudzinski Sign六.自主神经系统检查眼心反射卧立位反射皮肤划痕试验竖毛反射发汗试验