第二讲 常见精神行为障碍 和人格障碍柯茂林第一部分 常见精神与行为障碍一、 双相情感障碍临床特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。躁狂时主要症状：心境高涨或易激惹、失去控制；精力和活动增加，言语加快，自高自大；注意力易转移；睡眠减少。抑郁时主要症状：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。还可伴有 ：睡眠紊乱、注意力集中困难、自罪或自我贬低、食欲紊乱、疲乏或精力减退、自杀观念或行为。严重病例可能伴有精神病性症状。二、抑郁症临床上以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。（1）有时患者以躯体不适为主；（2）有时易激惹是主要的问题；（3）某些群体是高危人群（产期、中风、帕金森 或多发性硬化患者）。诊断要点：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。抑郁症鉴别诊断：（1）有幻觉、妄想应和精神病性障碍鉴别；（2）有躁狂应诊断双相情感障碍；（3）有严重酒精和药物使用史，应考虑酒精或药物所致；（4）医疗行为中也可以产生抑郁，又称医源性抑郁 。 三、恐怖障碍包括广场恐怖症、社交恐怖症、特定恐怖症。对某些场所或事件的不明原因的强烈的恐惧，患者经常完全回避这些场景。患者可能因为恐惧而不能离开家或不能独处。四、惊恐障碍（急性焦虑症）难以解释的焦虑或恐惧发作，不可预测，突然出现，发展迅速，可能仅持续几分钟。发作时意识清晰，事后能回忆。一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并会回避曾经发作的场所，患者会经常回避可能产生类似于惊恐发作的躯体感觉的运动或其他活动。注：如果发作仅仅发生在某些特定的恐惧的场所，考虑恐怖障碍。五、广泛性焦虑障碍（慢性焦虑症）患者最初可能主诉与紧张有关的躯体症状或失眠，进一步询问会发现焦虑是主要的。 精神紧张躯体紧张植物神经兴奋常由应激性事件诱发，尤其对于慢性焦虑倾向的人注：如果存在突然的非诱发性的焦虑发作，考虑惊恐障碍。六、混合性焦虑抑郁障碍起初可能主诉一种或更多的躯体病症。进一步询问会发现抑郁心境和或焦虑症状。诊断要点：（1）心境低落或悲伤；（2）兴趣或快感缺失；（3）显著的焦虑或担心。七、适应障碍是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。生活事件和病人的人格特征起着同样重要的作用。但并不出现精神病性症状。症状持续一般不超过六个月。发病往往与生活事件的严重程度、个体心理素质、心理应对方式等有关。急性症状通常持续数天到数周，如果明确的症状持续存在超过一个月，应考虑其他诊断：（1）明显的抑郁症状 ；（2）明显的焦虑症状；（3）应激相关的躯体症状；（4）失去亲人的居丧障碍。八、分离（转换）性障碍（癔症）表现为不寻常或戏剧性躯体症状，如抽搐，遗 忘，出神，感觉缺失，视觉紊乱，肢体瘫痪，失 音，身份识别障碍， “附体”。躯体病状有下例特点： （1）表现不同寻常； （2）与已知疾病不一致； （3）经常突然起病并与心理应激或个人的困难处境相联系； （4）急性期富有戏剧性、随时间经常改变、和别人关注有关，有暗示性。九、难以解释的躯体主诉可以存在任何躯体症状。症状可能因文化不同 而变化多端。主诉可能单一或多样，并可能随时间 而变化。诊断要点：各种各样无躯体性解释的躯体症状无视各种阴性检查结果而经常就诊某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有 些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病 。抑郁和焦虑症状较为常见女，33岁，中专，家庭妇女。因持续腹胀、腹痛3年， 腰背、四肢不适感2年入院。患者27岁时嫁给一大她18岁的个体商人。婚后前3年感觉 良好，不需工作，家务由保姆料理，衣食无忧，丈夫还给她每 月几千元零花。患者生性好动，而丈夫长年在外，孤独寂寞时 只能陪小区的老太太打麻将，却不能进歌舞厅（丈夫规定）。 结婚3年后，患者觉得上腹部不适，有腹胀、腹痛感，在当地 医院检查后诊断为“浅表性胃炎”，给予护胃治疗，觉症状有 所 好转。 3个月后，闻丈夫又有外遇，症状逐渐加重，表现腹胀 、腹痛、觉腹部有异常包块在游动，并出现食欲不振，胸闷， 心悸，腰背不适，四肢麻木，入睡困难等症状，即入住某医科大学附属医院，行多种检查，未发现异常，给予一些辅助药物治疗好转出院。以后病情波动，先后7次住消化科，心血管内科，中医科 做了大量各种检查，花费医药费7万余元，疗效不佳而转 入心理康复病房。 经氟西汀治疗5周后，症状基本消失，维持治疗，一年随访病 情稳定。十、进食障碍是指在心理因素、社会因素与特定的文化压力等因素交互作用下导致的进食行为异常，包括：神经性厌食神经性贪食神经性呕吐神经性厌食症诊断标准：A、不可理喻地害怕长胖或体重增加，或出现扭曲体像（无端地认为自己体重过重）； B、过分努力控制体重（严格节食、呕吐、泻药）； C、否认体重或饮食习惯是问题所在； D、低于正常平均体重的以上； E、症状至少持续三个月； F、往往具有强迫人格； G、多见于青少年女性； F、停经。神经性贪食症诊断标准：是指具有反复发作的不可抗拒的摄食欲望，及 多食或暴食行为，进食后又因担心发胖而采用各种 以减轻体重，使得体重变化并不明显的一种疾病。临床表现：反复发作，一次进食大量高热量食物，吃的又 多又快，自己明知不对却无法控制，往往过分关注 自己的体重和体形，存在担心发胖的恐惧心理。同一患者可能在不同的时间表现为厌食或贪食。十一、睡眠问题入睡困难睡眠质量欠佳（睡眠不安或不深，睡后不解乏 ）频繁或延长的觉醒期睡眠-觉醒节律障碍睡眠中异常行为（睡行症、夜惊、梦魇）十二、性功能障碍患者可能不愿意谈论有关性的事情，而可能诉及躯体症状、心情抑郁或婚姻问题。小文化群体中可能有特殊问题。十三、精神发育迟滞是一组起病于中枢神经系统发育成熟障碍（岁 以前），以智力发育低下和社会适应困难为临床特 征的心理发育障碍。 轻度智商在之间，学习差，能胜任 简单工作。 中度智商在之间，日常生活需要指 导或监护。 重度智商在之间，日常自理需要帮助，仅会说简单话。十四、注意缺陷和多动障碍主要临床表现是明显的注意力不集中和注意持续时 间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行 障碍。 诊断要点： 注意集中困难 躯体性不安（课堂上、吃饭时最明显） 冲动性（未经思考就行动） 多动行为既可导致也可归因于亲子关系问题。十五、品行障碍指儿童少年期出现的持久性反社会性行为、攻击行 为和对立违抗性行为，这些异常行为严重违反了相 应年龄的社会规范，较之正常儿童的调皮或少年逆 反行为更为严重。父母或老师可能就如何应对孩子 的破坏性行为而寻求帮助。 一般自我中心，好指责别人，为自己的错误辩护， 自私自利，缺乏同情心。 品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判 断。品行障碍可能与家庭和学校中的应激相关。 注意：当年龄满18周岁就诊断为人格障碍。例：一个伟大预言的破产1979年6月，中国曾派一个访问团，到美国考察初级教育。回国后，写了一份3万字的报告.在同一年，作为互访，美国也派了一个考察团来中国。他们也看了北京、上海、西安的几所学校后，也写了一份报告.学生无论品德优劣、能力高低，无不趾高气扬、踌躇满志。大有“我因我之为我而不同凡响”的意味。 小学二年级的学生，大字不识一斗，加减乘除还在掰手指头，就整天奢谈发明创造，在他们手里，让地球调个头，好象都易如反掌似的。 重音、体、美而轻数、理、化。无论是公历还是私立学校，音、体、美活动无不如火如荼，而数、理、化则无人问津。课堂几乎处于失控状态。学生或挤眉弄眼，或谈天说地，或跷着二郎腿，更有甚者，如逛街一般在教室里摇来晃去。l美国的初级教育已经病入膏肓，可以这么预言，在用不着20年的时间，中国的科技和文化必将赶上和超过这个所谓的超级大国。 - 中国的小学生在上课时喜欢把手放在胸前，除非教师发问时，举起右边的一只，否则不轻易改变：幼儿园里的学生则喜欢把手背在后面，室外活动时除外。 中国的学生喜欢早起，七点钟之前，在中国的大街上见到的最多的是学生，并且他们喜欢边走路边用早点。 中国学生有一种作业叫“家庭作业”，据一位中国老师解释，它的意思是学校作业在家庭的延续。 中国把考试分数最高的学生称为学习最优秀的学生，他们在学期结束时，一般会得到一张证书，其他人则没有。l中国的学生是世界上最勤奋的。可以预测，再用20年的时间 ，中国在科技和文化方面，必将把美国远远地甩在后面。-l30年过去了，美国病入膏肓的教育制度共培养了几十位诺贝尔奖获得者和一百多位知识型的亿万富豪，而中国还没有哪一所学校培养出一名这样的人才。 l思考:预言为什么错了?如何看待没有“品行障碍”的“好孩子 ”？“好孩子综合症”是谁的错？十六、遗尿症排尿控制能力的发育延迟（5岁内正常）。与患儿的智龄不符，并非是神经系统障碍、癫痫发作，或尿路结构异常所致的膀胱失控。诊断要点：通常是不自主的；从出生到至今持续存在，或一段正常排尿之后；有时合并情绪和行为障碍；可在应激或创伤事件后出现。十七、居丧障碍患者感到丧失不可承受，非常痛苦并可伴躯体症状。 临床突出表现如下： A、心境低落或悲哀；或焦虑不安 B、睡眠障碍 C、兴趣缺失 D、自责自罪 E、日常行为社会交往的退缩 F、很难考虑将来。如果个月之后仍然表现抑郁的全部症状，应考 虑抑郁症的诊断。第二部分 人格障碍人格或称个性，是一个人固定的行为模式及在日常活动中待人处事的习惯方式，是全部心理特征的综合。人格的形成与先天的生理特征及后天的生活环境均有较密切的关系。童年生活对于人格的形成有重要作用，且人格一旦形成具有稳定性，但重大的生活事件及个人的成长经历仍会使人格发生一定程度的变化，说明人格既具有相对的稳定性又具有一定的可塑性。（习惯决定行为，性格决定命运到底是否正确？）人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。人格障碍三要素：早年开始，于童年或少年起病；人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固而持久的适应不良对病人带来痛苦或贻害周围如果人格偏离正常是由躯体疾病所致，或继发于各种精神障碍，应称为人格改变。常见人格障碍有：（1）偏执型人格障碍；（2）分裂样人格障碍；（3）反社会人格障碍；（4）冲动性人格障碍；（5）表演性人格障碍；（6）强迫性人格障碍；（7）焦虑性人格障碍；（8）依赖性人格障碍；（1）偏执型人格障碍疑神疑鬼（多疑，对挫折、遭遇过于敏感）怀才不遇（过分自负和自我中心倾向）；固执己见（对个人权利执意追求）；容易记恨（对侮辱伤害不能宽容）；人际关系不佳（好斗）男性多于女性。（2）分裂样人格障碍以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠、人际 关系明显缺陷为特点。 性格明显内向，过分内省，活在一个人的世界 表情冷漠、情感冷淡，对赞扬和批评无动于衷，甚至不通人情缺乏愉快感，缺乏亲密的人际关系 行为怪异男性略多于女性。（3）反社会人格障碍行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。往往在18岁之前是品行障碍。无视社会常规、准则、义务不尊重事实，经常撒谎欺骗，对违反社会规范的冲突行为无理辩解行动无计划，冲动，易激惹危害别人时缺少内疚感（4）冲动性人格障碍情感爆发、明显行为冲动为特征。男性明显多于女性冲动性（易争吵，暴力倾向，难以自控，缺乏计划性和预见性）心境不稳定（反复无常，经常出现自杀、自伤）人际关系紧张其他：不能坚持没有即刻奖励的行为（冲动），自我形象、偏好不稳定（心境不稳定）（5）表演性人格障碍过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。表演性（富于自我表演）自我性（自我中心，不为他人着想;