老年癫痫的诊疗新进展广州中医药大学中山附属医院 王本国不容乐观的的现状 全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗； 中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗 ； 癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个 针对癫痫病人的完整的防治计划； 许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识； 特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑； -儿童 -妇女 -老年患者1. Martin J.Brodie, et al. European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2. Natl Med J China, April 10,2002, Vol 82,No.7流行病学特征随年龄变龄变化的癫痫发癫痫发病率每100,000人年的发发病率Epilepsy in eldly people. Stephen LJ, Brodie MJ. Lancet. 2000 ,355(9213):1441-1446.流行病学特征 老年期是癫痫发病率最高的时期； 老年癫痫患者死亡率是普通人群的2-3倍； 老年癫痫患病率约为1%； 老年癫痫患者的癫痫发作类型、病因、治 疗与其他年龄阶段明显不同；5癫痫定义的变化 ILAE（2005）：“癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种疾病引起的神经生化、认知、心理和社会后果，癫痫的确定至少有一次癫痫发作。” French and Pedley （2008）：“至少有两次发作（seizure），发作前没有其他疾病或情境诱因。” French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.6ILAE 1989年分类4. 特殊癫痫综合征热性惊厥单次发作或单次癫痫状态仅发生于急性代谢或中毒事件的发作，如酒精中毒，药物，子痫，非酮性高甘氨酰血症 有癫痫发作但不需诊断为癫 痫的情况 良性新生儿惊厥 高热惊厥 反射性发作 酒精戒断性发作 药物或其他化学物质诱发的 发作 外伤即可获早发性发作 单次发作或单次簇性发作 极少的发作ILAE 2001年分类的建议癫痫的分类能引起癎性发作的全身性疾病 provoked seizures 感染 代谢性疾病；尿毒症、甲状腺功能低下；肝性 脑病； 电解质紊乱：低血糖、低钠血症、低钙血症； 酗酒或酒精戒断； 糖尿病酮症； 心脏及呼吸系统疾病导致缺氧性脑病；药物导致癎性发作provoked seizures 抗生素，特别是喹诺酮类； -阻滞剂 抗抑郁药物； 可卡因 抗胆碱酯酶； 萘啶酸 抗阻胺药； 苯丁酸氮芥 抗抑郁药； 西咪替丁 抗精神病药； 环丝氨酸 巴氯芬； 环孢素 左旋多巴； 全身麻醉药 异烟肼； 局麻药 阿片类止痛剂； 肾上腺素受体激动药； 糖皮质激素；鉴别诊断诊诊断重要的临临床特征通气过度焦虑和过度通气的表现，常有口周发绀 ，有手指感觉异常和手足抽搐，可能有明显的环境诱因偏头痛神经系统症状的进展缓慢。视觉 症状突出。基底动脉型偏头痛有不寻常的表现，包括意识障碍 、木僵、双侧盲等惊恐发作突然出现强烈的害怕或恐惧感，常有濒死或窒息感，有明显的自主神经症状（如心动过 速、出 汗、恶心），比典型的癫痫发 作持续时间长 （5-30分钟），无意识丧 失心因性发作精神病史，发作时患者常一动不动，开始时双目紧闭 ，常有眼睛扑动和用力闭眼，经常出现不 同步的肢体甩动和髋部摆动 ，尿失禁不常见，对治疗无反应晕厥通畅可找到导致晕厥的环境因素，有眩晕等前驱症状，但没有发作先兆或单侧 症状，有短暂意 识丧 失（200mg 时与口服避 孕药相互作 用肾结石，有可能导致代谢性 酸中毒。肾功能障碍患者需 减量。有可能 需要减 量体重下降，偶有 排汗障碍或体温 升高拉莫三嗪妊娠期或合 用口服避孕 药时，血药 浓度降低。 有新生儿唇 、腭裂的报 告已知对抗癫痫药过敏者应慎 用。肝病患者也许需要减量有可能加 重肌阵挛有可能加重肌 阵挛左乙拉西 坦有肾功能障碍的患者应减量需要减 量行为问题。慎用 于已知有精神障 碍的患者 奥卡西平与口服避孕 药的相互作 用。已知对卡马西平过敏者、有 低钠血症危险的患者应慎用 。降低T4和游离T4水平。有低钠 血症的 危险有可能使 全身性发 作加重有可能加重肌 阵挛性癫痫和 不典型失神发 作34影响特殊病人抗癫痫药选择的因素药物患者群其它考虑 女性有并存症的患者老年患 者有全身性 （肌阵挛 或失神发 作的患者 ）伴有发育迟缓 或全身性癫痫 发作症状的患 者卡马西平与口服避孕 药的相互作 用。如果在 妊娠期间服 用，后代发 生胎儿抗癫 痫药综合征 的危险增加酶的诱导作用有可能导致与 其它药物间的相互作用。慎 用于有肝脏疾病、造血功能 障碍和心律失常的患者，以 及有低钠血症危险的患者和 亚裔患者（皮疹的危险增加 ）。使T4和游离T4水平降低 。镇静和 低钠血 症发生 率增加有可能加 。全身发 作有可能加重肌 阵挛性癫痫、 典型失神发作 和不典型失神 发作。轻度体重增加。 基因分析结果提 示，携带HLA- B1502等位基因 的患者发生皮疹 的危险增加。相 对便宜。加巴喷丁肾功能受损者应减量需要减 量有可能加 重全身发 作有可能加重肌 阵挛轻度体重增加唑尼沙胺肾结石。有肾功能障碍的患 者减量。肝功能障碍患者可 能需要减量。可能需 要减量体重下降，排汗 障碍或体温升高 罕见一）一）French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.AEDs相关骨质疏松症 酶诱导加快了维生素D的代谢，影响成骨作用 导致钙吸收下降、继发甲状旁腺功能亢进及骨质疏松 服用苯妥英钠的老年女性5年内发生股骨头骨折的风险比普通同龄人群高1.8倍 推荐老年癫痫患者在抗癫痫治疗的同时服用钙剂和维生素D，并常规监测骨密度乙琥胺丙戊酸钠钠, 拉莫三嗪嗪, 托吡酯酯, 非氨酯酯全身性局灶性 (部分性)单纯性 复杂性 继发性 全身性根据癫痫 及癫痫发 作的类型选择 用药癫痫初始治疗药物的选择非常重要Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med 2000;342:314-319.首次单药治疗： 无发作比率47%第二次单药治疗： 无发作比率13%第三次单药治疗： 无发作比率1%首次单药治疗第二次单药治疗第三次单药治疗valproate lamotrigine topiramate zonisamide phenytoin levetiracetam carbamazepine oxcarbazepine phenobarbitalethosuximideketogenic dietmethsuximideVNStiagabin egabapentinclonazepamfelbamateTreatment of Choice First Line Second Line Third Line No Consensus123456789三线二线一线特发性全面性癫痫全面性强直阵挛性发作Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.特发性全面发作一线用药 肌阵挛丙戊酸钠拉莫三嗪 失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪乙琥胺专家对部分性癫痫的诊治意见 卡马西平； 丙戊酸钠； 妥泰； 拉莫三嗪； 左乙拉西坦； 奥卡西平； 加巴喷丁；联合用药一线：卡马西平拉莫三嗪丙戊酸左乙拉西坦妥泰一线：丙戊酸卡马西平左乙拉西坦拉莫三嗪奥卡西平妥泰一线：拉莫三嗪卡马西平左乙拉西坦 丙戊酸Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior， 2001，2, A1-A50.新指南及专家共识的新趋势总结 新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择； 疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善； 第一，二甚至第三个药都最好选择单药治疗； 应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择； 取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的 生活质量应是癫痫治疗的最终目标； 新一代广谱抗癫痫药的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可，更可作为老年患者的首选用药；