心肌梗死的防治刘洪智 河南省人民医院心内科病例 患者，陈某，男，60岁。住院号：783102 “发作性胸闷、胸痛5年，加重4小时”于 2009年6月8号入院。 5年来反复于活动时发作胸闷、胸痛，数分 钟缓解，未诊治。4小时前，胸闷胸痛较前 加重，持续4小时不缓解，从新密市转我院 。 有糖尿病史，有吸烟史，一天2包。无高血 压病史，有高脂血症，体型偏胖。做心电图时突然出现室颤、意识丧失病史及心电图诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死IABP支持下急诊介入治疗导丝达RCA远端植入支架后球囊扩张植入支架前动脉粥样硬化血栓形成是目前 世界上导致死亡的主要原因28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)什么是冠心病冠心病是冠状动 脉粥样硬化性心 脏病的简称。是 由于冠状动脉粥 样硬化使管腔狭 窄或闭塞，导致 心肌缺血、缺氧 或坏死而引起的 心绞痛或心肌梗 死,也称缺血性 心脏病。粥样硬化斑块冠状动脉 闭塞的位置辉瑞制药有限公司冠状动脉造影-冠状动脉正常动脉粥样硬化是慢性进展性疾病正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/ 血栓形成心肌梗死缺血性中风/ 短暂性脑缺血周围血管 疾病无临床症状心血管死亡 吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等稳定性心绞痛ACS高危患者13动脉粥样硬化血栓形成16冠心病是怎么发生的 动脉粥样硬化斑块有两种 ：不稳定斑块：“皮薄馅大”， 容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓， 闭塞血管血管狭窄辉瑞制药有限公司无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死心肌梗死，有多疼？哪些人容易得心梗？心梗怎样“防”和“治”？321目 录部位 在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常可放射到左肩、左上肢内侧 、颈部、咽部或下颌部等 每次心绞痛发作部位往往相似 性质 主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛 诱发因素 由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发 持续时间 呈阵发性发作，持续数分钟，一般不超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式 停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定型心绞痛症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月20不稳定型心绞痛 症状： 静息性心绞痛：在休息时发作，持续时间通常在20min 以上； 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发 作与劳力性发作并存 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心 绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低 变异性心绞痛：为自发性，多于凌晨发作，硝酸甘油和 CCB可缓解 心肌梗死后心绞痛：急性心梗24小时以后至1月内发生 的心绞痛陆再英，内科学第7版 200821心肌梗死急性心肌梗死是冠心病的重症和急症，急 性心肌梗死的发生常常因冠状动脉粥样硬 化斑块破裂、出血或血栓形成，造成冠状 动脉急性的完全闭塞，心肌持续、严重的 缺血，从而造成部分心肌急性坏死。急性心肌缺血的证据：胸痛超过30分钟 、两个胸导联或相邻肢体导联ST段抬高 1mm22心肌梗死，有多疼？剧烈持久压榨紧缩濒死感胸痛超过30分钟是最强烈的心梗信号！疼痛，出现在哪里？胸 骨 后心 前 区剑 突 下上 腹 部右 胸下 颌牙 齿颈 部 臂 膀背 部腹 部头 部下 肢脚 趾 头心梗，都是以疼开始吗？高秀敏死于睡眠中，是不是所有的心梗发病 时都会疼痛呢？胸闷、 呼吸困 难、咳 粉红色 泡沫痰冷汗 虚脱 意识 丧失 死亡心梗发作的几种情况出现明显症状，到医院就诊发病急骤，未及至医院就诊 就已死于院外无明显自觉症状，或症状很 轻未引起患者注意，未到医 院就诊马 季侯 耀 文高 秀 敏心梗后，时间就是生命心梗病人命系6小时！救治越早，生存机会 就越大！胸闷心绞痛乏力血压 下降心梗，能否提前发现？侯耀文去世前一天就突然出现胸闷，然而却没有引起重视。 其实这些表现就是心肌梗死先兆。烦躁恶心气急呕吐心悸病情有变，警惕先兆？ 原有心绞痛的患者，短期内变为频繁发作，胸痛程度加剧，持续时间延长，有时伴有恶心、呕吐，含硝酸甘油效果不如过去好 平时血压正常或原有高血压，但近期有时血压突然下降者（又非药物所致）警惕心绞痛！心梗急救：一静二快三含药一静：立即就地卧床，并保持安静。二快：迅速拨打急救电话。心梗急救：一静二快三含药三含药：立即舌下含服一片（0.5毫克）硝酸甘油，并嚼服300毫克阿司匹林。心梗急救：一静二快三含药心肌梗死，有多疼？哪些人容易得心梗？心梗怎样“防”和“治”？321目 录 高血压 1.6亿 高脂血症 1.6亿 糖尿病 4000万 糖尿病前期 6000万 烟民及被动吸烟 9亿 超重或肥胖 2.6亿我国庞大的心血管疾病后备军中国心血管病报告2005不可改变的危险因素 年龄：男性55岁以上，女性65岁以上或绝经后妇女 性别 遗传因素：早发心肌梗死或猝死史（一级亲属男性55岁以 下，女性65岁以下）中国成人血脂异常防治指南 2007版35可改变的危险因素 吸烟：吸烟引起CHD死亡率的增加主要是由于促发心肌梗死和 冠心病猝死 高血压 血脂异常TC 6.22mmol/L， LDL-C 4.14mmol/LHDL-C 1.04mmol/L，TG 2.26mmol/L 糖尿病（冠心病等危症）或糖耐量异常 肥胖，缺乏体力活动 精神压力过大 A型性格中国成人血脂异常防治指南 2007版36心脑血管病的主要危险因素吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素之一。冠心病人猝死的发生率，男性吸烟者比不吸烟者高10倍，女性高4.5倍。并且高血压、吸烟，高胆固醇三者有协同作用，可使冠心病发病危险性升高达16倍。心脑血管病的主要危险因素高血压： 血压升高是冠心病的独立危险因素。 冠心病人60-70%患有高血压病；高血压病 人冠心病的发病率是血压正常人的4倍，收 缩压、舒张 压升高同样重要。心脑血管病的主要危险因素血脂异常： 2004年我国首次进行的全国性营养与健康综合性调查结果显示，我国成人血脂异常患病率为18.6，估计现患人数有1.6亿。 血中总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯含量增高；高密度脂蛋白（HDL）含量的降低，与冠心病的发生关系密切。高血脂是“无声杀手” 高血脂没有任何症状，很多人血脂高了也 无从知道；有的即使知道自己血脂高，也 不进行有效治疗 很多人常在不知不觉中突发心肌梗死、脑 梗死，猝死，因此有人称高血脂是“无声杀 手”高胆固醇血症危害更大 胆固醇直接参与动脉粥样硬化的形成，可 导致冠心病、中风等，危害更大 高甘油三酯与动脉粥样硬化形成没有直接 关系因此，应更加警惕胆固醇增高胆固醇有“好”“坏”之分 “好”胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)将多余的胆固醇从动脉中清除,防止动脉粥样 硬化形成,减少冠心病、中风等事件发生 “坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑块，堵塞 血管，引起冠心病、中风等事件心脑血管病的主要危险因素糖尿病： 我国目前约有糖尿病人5千万，而且有逐年上升的趋势，已严重威胁到人类的健康。 多数心血管病患者伴有糖尿病或糖代谢异常（餐后 2小时血糖7.811.1mmol/L）；相当 部分人群虽无 糖尿病，但伴有的糖代谢异常 已对心血管造成损害。已知的糖尿病新诊断的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 (OGTT)33%3% 23%24%17%n=3,513全部入组组人群大约约3/4存在高血糖Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查： 冠心病患者常合并高血糖心脑血管病的主要危险因素肥胖 中美心血管病流行病学合作研究结果显示：体质指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。 肥胖还是糖尿病和血脂异常的启动因子。他们又是冠心病、脑卒中的主要危险因子。 近10年来我国人群的体质指数有增高的趋势 2012 年 世界心脏病日主题宣言是“健康体 重，健康体型”。 世界上有 10 亿人口体重超重或肥胖，这使 得肥胖有可能取代 吸烟成为导致心脏病和 中风的最主要杀手。 人们若不改变不健康 的生活方式，过度肥胖将在近期成为导致 心 血管疾病的最主要因素。肥胖症肥胖症的危害腰带长 寿命短高血压糖尿病高脂血症冠心病脑卒中诊断方法与诊断标准体质指数（BMI,body mass index）：理想体重：腰围：上限BMI体重(kg)身高(m)2， （正常值为25） 身高（cm）105身高（cm）100 0.9（男）0.85（女）男人是90cm女人是80cm（标准体重）心脑血管病的主要危险因素饮酒：大量饮酒可增加冠心病、高血压和糖尿病的发病率。 饮食：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高盐饮食者，易致肥胖、高血脂、高血压和糖尿病，从而导致动脉粥 样硬化的发生。职业：从事体力活动者冠心病发病率低，从事脑力劳动及久坐者冠心病的发病率增高。型性格，易患心梗A 型 性 格A 型 性 格寒冷便秘暴食 暴饮情绪 激动身心 过劳诱发因素，不得不防危险的1号事件马季被发现猝死的时候正坐在马桶上，马桶上发生的心梗、猝死等意外可谓屡见不鲜，甚至有人将其形象地称为“危险的1号事件” 日常生活细节，不可大意避免竞争激烈的比赛。不要在饱餐或饥饿时洗澡。洗澡水温不冷不热。洗澡时间不宜过长绝对不抬过重的物品避免竞争激烈的比赛不要在饱餐或饥饿时洗澡洗澡水温不冷不热洗澡时间不宜过长恶劣气候要注意保护防猝死当心“魔鬼时刻”高秀敏猝死 的时间在凌晨， 很多心梗猝死都 发生在清晨。清晨（0时到6时 ）心肌梗死，有多疼？哪些人容易得心梗？心梗怎样“防”和“治”？321目 录血运重建 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG）慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月58冠状动脉内支架: 是具有相当支撑力的网状管样金属结构。是专为植入冠状动脉内而设计制造的金属支架。利用PTCA技术将支架植入冠状动脉狭窄处。利用支架的金属支撑力消除狭窄来治疗冠心病。介入治疗-支架植入术PTCA+支架植入术支架过病变处支架打开 球囊撤出后，支架留 在病变血管内PCI（支架）术前术后比较 50岁女性，不稳定心绞痛患者治疗冠心病的外科手术 方法。 取自体血管(动脉和或 静脉)，将其两端分别与 升主动脉和病变远端的 冠状动脉相吻合，形成 一跨越病变 的“桥样”供 血通道。 冠状动脉搭桥术冠心病：人类健康的杀手63ST段抬高心肌梗死治疗： 血运重建PCI溶栓治疗 药物治疗抗血小板、抗凝（阿司匹林、氯比格雷、肝素）止痛：吗啡、硝酸甘油、受体阻滞剂他汀类药物应用受体阻滞剂和ACEI 64心肌梗死 治疗原则尽早、完全、持续开通罪犯血管“时间就是生命，时间就是心肌”656650岁女性，突发胸痛2小时入院， 急性前壁心肌梗死， 行急诊介入治疗42岁男性，心肌梗死溶栓后反复 发作心绞痛PCI手术冠心病的ABCDE疗法 除非有禁忌症，每个冠心病患者均应服用 以下四种药物： 阿司匹林 20-30% B-阻滞剂 20-35% ACE抑制剂