四川省等级医院评审 （医院感染管理评价 ） 四川省人民医院感染管理办公室 陈蜀岚评审目的通过对医院感染管理工作的评 价，提高各级医院对医院感染 管理工作的重视，加强对医院 感染预防和控制措施的落实及 监管力度，以确保医疗质量及 病人安全。评审项目一、组织管理及制度建设 二、教育与培训 三、落实医院感染的监测、诊断和报告 四、医院的布局、设施及工作流程符合 医院感染预防与控制要求。 五、医务人员严格执行无菌技术操作、 消毒隔离技术、标准预防、手卫生规 范。六、医院感染重点部门的管理（包括感 染疾病科、口腔科、手术室、供应室 、重症监护室、新生儿病房、产房、 内镜室、血液透析室、血液科、导管 室、输血科、麻醉科、肿瘤科等）临 床基础科室。七、检验科严格执行病原微生物实验 室生物安全管理条例。 八、消毒供应中心的管理，可重复使用 医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，一 次性医疗用品、消毒药械的管理。 九、医疗废物及污水管理 十、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株 监测。一、组织管理及制度建设根据国家有关法律、法规、规 范、标准，建立感染管理组织 ，制定并落实医院感染管理各 项规章制度。 评价方法1、检查感染管理部门组织结构 ，到人事处查阅相关文件。 2、查看感染管理委员会过去1年 的会议记录，至少2次；查会议 内容和参会人员签名。3、抽查2个临床科室，了解感染 管理小组人员对其职责和感染 管理有关制度的熟悉情况。 4、检查医院感染管理的相关制 度、措施及落实情况。二、教育与培训 评价方法1、检查过去一年每位专职人员 参加继续教育和学术交流活动 的培训记录。 2、新职工（本年度无新职工， 则查前一年）上岗培训的记录 。 3、过去一年全院性有关医院感 染知识培训的记录。三、落实医院感染的监测 、诊断和报告评价方法1、查阅医院感染监测年度计划 及季度计划。 2、目标性监测：开展以下一项 有效的医院感染病例监测，如 ICU感染、手术部位感染、呼吸 机相关性肺部感染、泌尿道感 染等,查阅过去1年资料。3、开展细菌耐药性监测：如 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌），VRE（耐万古霉素肠球 菌）， MROs（泛耐药的鲍曼不 动菌），MRSCON（耐甲氧西林 凝固酶阴性葡萄球菌），MRSE （耐甲氧西林表皮葡萄球菌） ，查阅过去1年每季度分析反馈 资料。4、查看医院感染暴发的报告制 度和控制程序，现场抽查3名医 务人员（医生、护士、微生物 检验人员各1名）对感染暴发定 义的认知程度；通过医院感染 监测资料或其它途径如病原微生物登记资料，了解过去一年 是否发生病例超过5例的医院感 染暴发流行,以及向医院感染管 理部门的报告情况。5、环境卫生学监测应在当怀疑 医院感染暴发与环境卫生相关 时进行监测；紫外线灯、多功 能消毒器消毒及强度检测记录 。查阅过去1年资料。6、查阅过去1年每月对血液透析 液、透析用水及内窥镜进行微 生物监测记录；对透析复用器 处理记录。7、每月对医院消毒灭菌效果进 行检测： （1）高压灭菌器应有工艺监测 、化学监测、生物监测及每日 进行的B-D测试、PCD检测记录 和高压灭菌器的检修记录。（2）查环氧乙烷、低温等离子 灭菌器的工艺监测、化学监测 、生物监测记录。 （3）查每月对消毒剂、灭菌剂 的监测记录（现场查含氯剂、 过氧乙酸、戍二醛等浓度）。（4）、医院感染管理部门要定期 （3-6月）总结、分析医院感染 监测资料，向临床及有关部门 反馈和向医院感染管理委员会 报告。8、建立有医院感染暴发流行应急预 案、措施及控制程序；控制工作完 成后有书面的分析与总结；出现5 例以上的医院感染暴发，按规定及 时上报至上级医院卫生行政部门和 院内感染管理部门。9、查看医院文件，了解科室的 医疗质量管理中是否有医院感 染管理监控指标。四、医院的布局、设施及 工作流程符合医院感染预 防与控制要求评价方法1、医院新建、扩建、改建方案有感 染委员会会议记录。 2、现场抽查（1）（8）项目，每 项查看12处。 （1）手术室的分区与布局合理。 （2）中心供应室的分区与布局合理 。（3）传染病房、肝炎/肠道/发 热门诊三区划分符合要求。 （4）手术室和ICU有良好的通风 或空气净化设备。 （5）ICU床单位面积不少于15 18M2。（6）新生儿病房床单位面积不 少于3M2 。 （7）有独立的内镜（胃镜）清 洗、消毒室。 （8）医疗废物运送与储存场地 符合要求。五、医务人员严格执行无 菌技术操作、消毒隔离技 术、标准预防、手卫生规 范。评价方法1、手卫生规范，现场查看： （1）重点部门（如ICU等）采取 非手触式水龙头开关（脚踏式 、肘式、感应式），安装位置 要方便使用。（2）配备医用洗手液（或皂液 ），以避免固体肥皂导致的二 次污染；建议使用纸巾或烘手 器干手，使用毛巾干手应采用 一用一清洗消毒。（3）ICU床旁、口腔科、发热/ 肝炎/肠道门诊、检验科采血室 、治疗车等处配备含护肤剂的 速干手消毒剂。（4）医务人员接触病人应洗手 或手消毒（不论是否换手套） ，暗访2-3名医务人员。2、消毒隔离制度及个人防护落 实，现场查看： （1） ICU、感染疾病科等感染 多发部门检查对多重耐药、传 染病有无隔离制度和措施，标 识醒目。（2）口腔科配备和正确使用口 罩、眼罩和手套。 （3）内镜消毒人员配备和正确 使用口罩、眼罩、手套和防水 围裙。（4）重点部门如血液科、肿瘤 科、新生儿室、血液透析室等 有保护性隔离措施制度，如器 官移植病人、中性粒细胞减少 症的处置。 3、现场查看无菌技术操作，随 机抽2-3名医务人员。六、医院感染重点部门的管理 包括感染疾病科、口腔科、 手术室、供应室、重症监护 室、新生儿病房、产房、内 镜室、血液透析室、血液科 、导管室、输血科、麻醉科 、肿瘤科等临床基础科室。评价方法1、现场查看、查阅病历及规章 制度等，确定（1）（11）项 目执行是否符合要求。 （1）口腔科：口腔拍片过程、 口腔开髓腔、洁牙过程有无感 染控制措施及落实情况。（2）手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽 等的隔离及术后手术室的专门消毒 制度及落实记录。 腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱 镜、宫腔镜必须一用一洗一灭菌。（3）供应室：有清洗、消毒、灭菌 工作流程，符合规范要求；对特殊 感染性疾病（破伤风、炭疽、朊毒 体等）污染的器械有专门的操作规 程和处理措施；有供应室职业安全 防护措施、制度；消毒灭菌监测发 现问题有记录和整改措施。（4）重症监护室：开展各种留 置导管如中心静脉置管、导尿 管、气管插管等相关感染的监 测和定期反馈记录。（5）新生儿病房：制订并实施 严格的清洗、消毒隔离制度。 对高危新生儿有保护性隔离措 施。 （6）产房：特殊感染性疾病产 妇的消毒隔离制度及措施。（7）内镜室：内镜及配件的数 量能满足诊疗工作需要；在内 镜室查看现场和登记本，必要 时采用操作演示、估算消毒时 间（根据内镜数量和以往登记 本显示半天检查的人数）了解 消毒是否符合要求：内镜及配件消毒前要认真清洗 ，并采用多酶浸泡。 内镜采用2%碱性戍二醛浸泡消 毒，消毒时间：胃镜、肠镜、 十二指肠镜不少于10分钟；支 气管镜不少于20分钟；结核杆 菌或其它分支杆菌等感染患者 使用后内镜浸泡时间不少于45 分钟。接触破损粘膜或血液的内镜附 件包括活检钳、细胞刷、切开 刀等，必须一用一灭菌（首选 压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙 烷、2%碱性戍二醛浸泡10小时 ）。（8）血液透析室：一次性透析 器不得重复使用；透析液的监 测结果符合要求。（9）导管室：一次性使用导管 不得重复使用，查病历号及导 管号记录。 （10）输血科：发血记录及输血 袋回收记录完整。（11）麻醉科：麻醉机、呼吸机 管路及喉镜处理符合要求，现 场查看、查阅记录。七、检验科严格执行病 原微生物实验室生物安全 管理条例 评价方法1、查阅实验室生物安全制度及 工作人员培训材料。 2、现场查看实验室生物安全标 志、试剂管理、标本处理、工 作人员防护情况。八、消毒供应中心的管理 ，可重复使用医疗器械的 清洗、消毒、灭菌管理， 一次性医疗用品、消毒药 械的管理。评价方法1、查阅消毒供应中心质量考核合格 证。 2、现场查看：消毒供应中心回收、 分类、清洗、消毒、打包、灭菌、 发放工作流程；各临床科室不得自 行清洗、浸泡、消毒器械；一次性 无菌医疗用品、可重复使用无菌医 疗用品储存规范。3、查阅消毒药械、一次性无菌 医疗用品管理制度、国家资质 及监管措施。九、医疗废物及污水管理评价方法 1、查医疗废物、污水管理制度 及操作流程；查医疗废物流失 、泄漏、扩散应急处理预案。 2、查污物、污水处理专职业人 员医院感染及个人防护知识培 训记录；抽查个人防护用品及 使用情况；抽考1-2名。3、检查污水定期监测结果（每月医 院抽检、每半年环保部门及疾控中 心的抽检记录）符合国家排放标准 ；检查污水处理装置的国家资质。 4、抽查医疗废物分类收集是否合格 （随机查2个科室）。 5、查微生物室细菌培养物是否进行 压力灭菌。6、医院医疗废物存放点符合要 求，交接有登记，运输符合要 求。 7、查医疗废物处理人员每年体 检记录。十、合理使用抗菌药物， 开展耐药菌株监测。评价方法1、检查有无具体药物分类目录 ，“限制使用”类的医生范围 ，“特殊使用”类的医生名单 。 2、随机抽过去1周内治疗性使用 “限制”或“特殊”类药物的 住院病历5-10份，核查医嘱的 医生是否在上述范围或名单内 。3、查围术期抗菌药物预防应用 制度，在不同科室随机抽取术 后时间超过4天的2-3份病历， 检查是否带抗菌药物在手术室 使用和术后用药超过72小时（ 有术后感染则另抽病历）。4、药剂科、医务科或医院感染 管理科开展用药的定期抽查， 分析抗菌药物治疗性应用和围 术期的预防性应用；查过去1年 是否进行住院病人抗菌药物使 用及围术期用药调查，调查数 据有总结和反馈。5、查每季度发布本院的细菌谱 及药敏情况，药剂科提供的抗 菌药物前20位，有药敏试验抗 菌素品种50 %。