痛 风 性 肾 病 2010-2-9讲座n次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿酸代谢的一般概念尿酸为人嘌呤代谢的最终产物 尿酸的来源n尿酸是嘌呤代谢的终末产物n人体尿酸来源有两条途径一是内源性的，由核蛋白分解代谢产生，约占总量80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代谢产生。n尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏(2/3)排泄缺血腺苷释放腺苷尿囊素鸟嘌呤次黄苷腺嘌呤黄嘌呤次黄嘌呤尿酸血流改善嘌呤代谢尿囊酸肾脏清除鸟嘌呤 脱氨酶磷酸酶磷酸酶负反馈腺嘌呤 脱氨酶黄嘌呤 氧化酶黄嘌呤 氧化酶人其他种属尿酸氧化酶尿囊 素酶尿素乙醛酸尿酸代谢腺嘌呤 脱氨酶Benziodarone 氯沙坦别嘌呤醇+利尿剂-肠道尿酸排泄四室效应 肾小球滤过 近端肾小管起始部滤过后重吸收中部分泌终末部第三次部分分泌后重吸收排出占滤过总量的6-12%尿酸转运的分子机制v尿酸/有机阴离子交换系统：存 在于肾小管管腔侧刷状缘，与 OH-、CI-及一些组织阴离子 有很高的亲和性。负责尿酸的 重吸收功能，可同时转运多种 阴离子。v 尿酸转运蛋白（UAT）：在肾小管上皮及大部分体细胞 均有分布，为电压敏感性转运 蛋白。特异性转运尿酸， 当电 压敏感区达到一定电压时，通 道开放，尿酸分泌至细胞外。尿酸离解状态和pH的关系n尿pH=5.0：呈非离解状态为尿酸n尿pH7.0：呈离解状态为尿酸盐发 病 率 n痛风发病率约为0.3，其中约20-25 痛风患者有尿酸盐肾病 n欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰 竭由痛风所致者约占0.6-l 0n据Zollinger统计，痛风患者经尸解证实有 肾病变者占100 高尿酸血症肾病表现形式n慢性尿酸性肾病:尿酸盐肾病、痛风肾 病、痛风性间质肾炎n急性尿酸肾病： 肾小管尿酸沉积、 急性肾功能衰竭n尿酸性肾结石形成痛风肾病的临床表现 1、腰痛及浮肿早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，可为单侧或双侧。2、高血压 40%45%病人有中度高血压，血压波动于150180mmHg(20 24kPa)90120mmHg(1216kPa)，用一般降压药可以控制 。临床表现临床表现3、轻度蛋白尿85的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往有持续 数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。4、尿PH呈酸性及血尿尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及肾以下 尿路可引起肾绞痛和血尿。临床表现5、肾盂肾炎症状 尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白细胞增 多，病程迁延可达10余年之久。6、 尿高渗透压及肾小球滤过率 痛风的肾损害以髓质为主，初期患者肾功能障碍 100%病例有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最早的指征。随病情发展再延及肾小球。 7、氮质血症及尿毒症年轻痛风肾病者、约在肾病510年后加重。 晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮 上升，呈尿毒症临床表现。约10死于尿毒症。临床表现8、肾外表现关节病变痛风石其它表现临床表现关节病变临床表现关节病变n急性关节炎起病急骤，多于26小时关节疼 痛达高峰。n发作多在夜间，患者因关节炎剧痛而醒来。n多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝 部、手指、肘及膝关节受累。n所患关节局部红、肿、热、痛，运动受限制 ，可伴有高热，血沉增快，末梢血白细胞增 高。 临床表现痛风石n 耳廓皮下或关节 附近特别是下肢远端 关节周围尿酸盐沉积 形成结节肿n 可破溃形成瘘管 ，有白色尿酸盐溢出 ，不易愈合 临床表现尿酸性肾结石n原发性高尿酸血症发生尿酸结 石的机会为正常人的1000倍， 90%痛风患者发生结石。 n尿酸结石患者90为男性，50 患者反复发作，结石症状出 现在关节症状之前者占40。易形成尿酸结石的原因（1） 尿酸生成及从肾排出量大 (2) 服增加尿酸排泄的药物：有些药物(如丙磺舒、水杨酸、x线造影 剂)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增 多，引起急性高尿酸尿症，可促进急性高 尿酸血症肾病及尿酸结石发生。(3)肠道炎症或结肠切除术：出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使 尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石 。此类患者含钙结石的发生率也高 。诊断与鉴别诊断 慢性高尿酸血症肾病的诊断（一）n确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。n慢性高尿酸血症肾病时，尿酸盐结晶多沉积 在肾髓质，越是髓质深部越明显，针吸或穿 刺活检常不易吸到。慢性高尿酸血症肾病的诊断（二）n中年以上男性肾病患者n有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血 尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损者n伴发关节炎及尿路结石慢性高尿酸血症肾病的诊断（三）n血尿酸升高390molL(6.5mgdl)n尿尿酸排出量增多 4.17mmol/d(700mg/d)n尿呈酸性(尿pH6.0)n尿石成份为尿酸盐者鉴别诊断1、肾小球肾炎慢性肾功能衰竭伴高尿酸血症： 肾小球肾炎的病变主要在肾小球，肾功能受损以肾小球滤过功能减退为主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明显升高。肾小球功能障碍在肾小管功能障碍之前出现，肾炎病史长且尿蛋白多。肾小球肾炎常不伴肾结石、关节炎及痛风结节；继发于慢性肾衰的高尿酸血症具有以下特点：男女发病率无显著差异；发病年龄可较早，可为任何年龄；血尿酸水平升高明显，大多数大于600mol/L；24小时尿尿酸排出较少，平均为2.4mmol/L。2、结石梗阻引起的继发性肾盂肾炎：痛风患者伴发肾结石梗阻使肾盂肾炎反复发作，常误诊为慢性肾盂肾炎。应追问有无血尿及肾绞痛病史，有血尿酸升高，且尿石成分分析为尿酸盐，可助诊断 慢性高尿酸血症肾病的治疗n治疗以降低血尿酸为主并使其维持在 297.0327.0molL(50 5.5mg/d1)以下。n其治疗方案主要是：饮食疗法；降低尿 酸的药物；碱化尿液的药物；降压药物 的应用。(一)一般治疗 1、饮食治疗 (1)避免摄食热量过高，控制体重接近正常；(2)低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；(3)宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；(4)限制食盐量；(5)勿饮酒；(6)充分喝水 2、多饮水：n每日尿量20003000ml将有利于尿酸的排泄 。n睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排 出和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增长速度 （二）碱化尿液 碱化尿液的治疗有以下几种:1、多饮水 每天保持尿量在2000 ml以上，可使尿量 增加，促使尿酸的溶解并排出体外。2、进食碱性食物蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。如果得不 到充分效果时，即用碱性药物。3、碱性药物 碳酸氢钠、碱性合剂 （三）降低血尿酸药物治疗 1、促进尿酸排泄的药物： 丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙 2、抑制尿酸合成的药物：别嘌呤醇其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的 亲和力较嘌呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶， 阻止次黄嘌呤黄嘌呤尿酸，从而减少尿酸生成。此 药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌呤增多，但两者在血中溶 解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在肾、关 节及皮下的沉积所致的病变。 3、痛风性关节炎的防治（1）急性期控制关节炎疼痛的药物：秋水仙碱 （2）非甾体类消炎药：常用有消炎痛、炎痛喜康、布 洛芬、保泰松等。通常开始即给予接近最大的剂量, 症状缓解时渐减量 （3）糖皮质激素：能迅速缓解痛风急性发作,停药后易 复发,不作为首选药物。 慢性关节炎期可服用别嘌呤 醇或促进尿酸排泄的药物。 降低血尿酸药物的应用原则：1、从小量开始2、灵活应用降低血尿酸的药物急性高尿酸血症肾病由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小 管内，肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致 少尿型急性肾衰竭。n起病急骤 n初期24h尿酸排出升高，尿有多形结晶、血 尿、白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情恶 化，24h尿酸排泄降低或正常临床表现急性高尿酸血症肾病的诊断与鉴别应与其它原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。1.病史: 多有骨髓和淋巴增生性疾患、恶性肿瘤放疗或化疗后，或应用噻嗪类、速尿及利尿酸类利尿药史。此外，高血压病、心肌梗塞、外伤或大手术后，均可使血尿酸在短期内急骤升高，造成急性高尿酸血症肾病。2.临床特征: 急性高尿酸血症肾病常并发肾结石、肾绞痛、血 尿、白细胞尿。初期24h尿酸排出量增加，尿中有多形尿酸结晶 ；而其它原因的急性肾功能衰竭初期，24h尿酸排出 量减少，晚期方可正常。后者与急性高尿酸肾病主要 区别还有尿中无尿酸结晶、无肾结石等并发症。3、 24h尿尿酸清除率与肌酐清除率比值急性高尿酸血症肾病24h尿尿酸清除率与肌酐清除 率比值常低于5；而其它原因的急性肾功能衰竭该 比值高于16。4、血尿酸与尿素氮水平急性尿酸性肾病血尿酸水平升高较早且较明显；而 其它原因的急性肾功能衰竭则尿素氮升高较尿酸明 显，且出现较早。急性高尿酸血症肾病的治疗1、低嘌岭饮食、多喝水在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食 ，减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的 合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止 尿酸对肾脏的进一步损害。多喝水及进食 碱性食物如蔬菜、海藻之类，可促进尿酸 的溶解，加速排出体外。 2、利尿剂使用在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮 积在肾、尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静 滴甘露醇,以增加尿酸溶解度,稀释尿液,减少尿 酸盐在肾小管沉积,速尿和利尿酸、噻嗪类与氨 苯蝶啶或安体舒通合用。目的在于较快地将尿路 中的尿酸清除体外。3、碱化尿液增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿 酸浓度并增加其可溶性。尽可能维持尿PH 在6.5-6.8之间，但不主张尿pH高于7.0及 7.0以上,是为了防止钙在尿内发生沉淀。4、大剂量别嘌呤醇的应用n 别嘌呤醇可有效地抑制尿酸合成，从而可 降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。n开始剂量为400mg(或者8mg日)，每天可用 1次。3-4天后其剂量改为200100mg，每天 1次。n5、透析疗法上述治疗无效，继续存在急性肾功能 衰竭时，可进行透析疗法，以去除过高的 血尿酸,纠正高尿酸血症。