危重病人的风险评估孙立芬Agenda基本概念231基 本 概 念危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人护理风险评估和处理危重病人的定义n 生命体征不稳定,病情变化快n 两个以上的器官系统功能不稳定、减退 或衰竭 n 病情发展可能会危及到病人生命 什么是护理风险管理？n 是一种管理程序，是对现有和潜在的护理 风险的识别、评价和处理，以减少护理风险 事件的发生及风险事件对患者、护理人员、 医院的危害及经济损失风险管理的基本步骤风险识别风险评估风险处理风险的识别院前运送 院内处置 院前 急诊科处置 院内运送 危重病人的住院处 理流程识别风险处理风险处理风险预防风险转移风险滞留预防是解决危机的最好方法有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地 磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息 娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇 怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何 必那么用劲磨牙呢？”培养和树立风险意识建立和健全风险管理体系风险的预防建立和健全风险管理体系n建立高效的组织机构，明确风险处理机 构的职责和任务n对风险进行识别、评估n健全风险预防程序，制定切实可行的防 范措施n建立应急预案n训练和演习风险识别方法潜在风险识别方法n护理过程中哪些因素影响了治疗护理效果n什么状况常使我们处于尴尬的境地n什么常引起纠纷n什么使护理丧失信任度n曾经发生过什么危机n其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象n分析可能那些行为可能引发危机，等等风险识别 （按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险n病情危重、复杂，变化快n护理业务水平低、病情观察不到位n医疗设备与环境管理不善n服务态度与沟通不良n制度不健全或有章不循n医嘱执行不及时或不准确风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝护理人员的权利和义务护理人员的权利和义务第十七条 在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士条例相关要求护理评估注重内容危重患者的评价 主要症状、体征 急性生理及慢性健康状况评估的危 重病评价评分（APACHE）A项：急性生理学评分（APS）（见图）B项：年龄评分（见表）C项：慢性健康状况（CPS） GCS评分（见表）急性生理参数评分表n 年龄（岁） 44 45-54 55-64 65-74 75n 分值（分） 0 2 3 5 6n慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往 健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊手术者加5分，选择性手 术加2分。器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾 免疫抑制状态年 龄 记 分 表意识障碍 GCS昏迷分级计分法n14-15分为正常n8-13分为意识障碍n7分为浅昏迷n3分为深昏迷APACHE II总分A项B项C项，其中A项APS（15GCS评分）APACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性 病的基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而 且未手术者的死亡率也较后者高。危重病人病情变化的风险评估应 从以下几个方面评估 关注以下专科 神经系统的评估 呼吸系统的评估 心血管系统的评估 营养或代谢系统评估排泄 系统的评估 实验室检查 导管滑脱危险的评估等。中枢神经系统评估 n1、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心 肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻 醉镇静类等特殊药物时应随时评估。n2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患 者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化 往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病 ，需立即进行支持治疗。n3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命 体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改 变，以评估患者的中枢神经功能 呼吸系统评估n1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼 吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判 断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸 困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒 或全身性感染。n2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗 阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗 阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗 竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。n3、呼吸机运行情况。n4、两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患 者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。n5、血气分析情况。n6、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱 波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。心血管系统评估n1、心电监护连接情况。n2、心电血压监护结果评估并记录。除血压观 察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是 心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤 湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时 间延长等表现。注意分辨休克的种类。n3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理 。排泄系统评估n1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。n2、液体平衡、特殊化指标等情况。n3、异常排尿观察、记录及处理。n4、异常排便观察、记录及处理。实验室检查n 重点观注实验室检查指标包括：动脉血 气、电解质、肾功能、血常规及凝血指 标。管道滑脱危险因素评分n 按管道滑脱危险因素评分表执行。 责任护士每日评估后，采取相应的护理措施， 评价效果，记录在护理记录单上。n1、根据患者病情严密监测生命体征。通 过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血 氧饱和度情况评估患者病情变化。n2、当发现病情变化或潜在变化时，一边 通知医生，一边进行以下的观察，积极 配合医生及时处理。n2.1迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。n2.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作 。n2.3确认ICU所有的监护报警设置适当。n2.4确认呼吸机连接正确。n2.5检查气管插管的位置和气囊容量。n2.6确认胸引管开放并引流通畅。n2.7检查心率和心律。n2.8检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动 脉压等。n2.9检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量 。n2.10意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动 变化。n2.11观察尿量和尿的性质。n2.12确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。n2.13测定体温：通过测定中心体温和外周体温，比较二者有无差异。n2.14检查特殊用药输注情况，确保给药无误。n2.15观察实验室检查指标。如血钾、血钠、PH值、碳酸氢根n3、备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时，需 立即呼叫医生。n3.1对患者情况感到担心。n3.2气道发生危险，出现喉鸣。n3.3心率发生急性改变，40次/分或150次/分。n3.4收缩压发生急性改变，90mmHg。n3.5呼吸频率发生急性改变，8或30次/分。n3.6脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下90%。n3.7意识状态发生急性改变。n3.8尿量发生急性改变，4小时尿量50ml危重病人病情观察不到位风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了 宝贵的抢救时机原因分析 护士责任心不强 护士无菌观念不强 护士人手不足 病人及家属重视不够危重病人基础护理不到位危重病人病情观察不到位原因分析 危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见 性难，容易造成工作忙乱。 护士责任心欠缺 基础知识缺乏 专科知识不足 不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转 不良危重病人病情观察不到位风险处理 严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估 和护理病人。 正确的使用各种监护仪器、相关量表 (APACHE,GCS） 密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的 改变 注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护 理程序、护理会诊、护理三级查房）风险处理 严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离 制度 正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止 压疮等各种并发症的发生。 抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时 间 加强各项病人告知与沟通 按相关要求配备护士危重病人基础护理不到位加强感染的控制危重患者因为病情严重,器官功能不全甚至衰退,影响自身免疫 力,而且因为各种有创的监护和治疗,容易感染.对于这群失去自 身保护功能的病人,与他们密切接触的医护人员就得做好防护, 杜绝医源性感染的发生 作好细菌学的监测 ICU的感染控制措施 医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手 采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染 限制人员出入，执行家属探视制度 遇有严重感染（如MRSA）、传染、免疫功能低下等病人应住隔 离房间 需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开危重病人抢救措施不及时风险评估 各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效 抢救治疗达不到预期效果或无效 病人因抢救不力死亡原因分析 用药错误（时间、剂量错误） 急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需 求，药品的储存不符合要求 急救设备、设施配备不充分或功能不全。 医护人员应急处理能力不足 专科处理流程不合理、职责不明确危重病人抢救措施不及时风险处理 建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢 救工作制度、查对制度各项抢救流程等。 建立各项抢救流程及工作指引。 护理人员专科抢救能力的培养 抢救物品做好“四定”等管理 抢救绿色通道的建立 抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求危重病人抢救措施不及时病人及家属、工作人员心理因素的风险 处理疾病发展的打击情绪转化为愤怒并迁怒于工作人员工作人员本身的压力容易给工作带来失误风险评估加强工作人员的心理调控 工作人员心理压力主要来源 个人方面 工作环境方面 工作性质方面 社会环境方面 风险处理心理压力应对措施减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当的比 例 加强专业培训，提高专科护理技术 在适宜的时间、空间下，适当抒发自己的情绪 安排适当的休闲及社交活动多给予正向支持 适当给予奖赏与赞美 积极支持或提供进修和再教育的机会 管理者的奖惩要客观且公正 管理者要通过正常渠道为ICU护士争取相关的待遇 风险处理危重病人护理质控评分标准危重病人护理质控评分标准 对病情掌握的程度护理记录及时、准确、完整和规范生活护理落实情况 治疗急救及时准确培训护理人员风险防范意识和能力提高对风险的认识 加强急救技能的培训 加强专业培训、提高业务水平 增强护士责任心、加强病情观察